病例介绍
马某老年男性
年9月22日
患者自述3日前下象棋精力集中后，自觉两眼发直伴失语，2-3秒后可自行恢复，查脑电图提示未见异常。发作期间心慌胸闷、头脑混乱，双下肢自觉无力，无肢体抽动，大便干，小便黄。脉沉细滑，舌胖色淡暗苔白干。
证属：肝郁脾虚，清气不升。
治法：疏肝健脾，升清降浊。
方药：清震汤合越鞠丸加减。
川芎30白芷15荷叶30苍术30
升麻10菖蒲15黄精30当归15
焦楂曲15香附10炒栀子10酒军3
蝉蜕15磁石30柴胡12黄芩12
14剂，日一剂，水冲服
年10月6日
服上药后症状稍有减轻，但注意力集中时仍有一过性失语。刻下：症状大致同初诊，脉沉弦细，舌胖淡暗苔薄黄腻。
证属：肝郁脾虚，心神失藏。
治法：疏肝健脾，镇心安神。
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤合枳实薤白桂枝汤加减。
柴胡18黄芩12法夏10党参15
干姜10大枣10桂枝15茯苓30
酒军5生龙牡30琥珀3枳壳15
薤白15全瓜蒌30川芎15白芷15
7剂，日一剂，水冲服
年10月15日
服上方后一过性失神消失，守方继续巩固疗效。
按语
此病是患者注意力集中后出现一过性的意识混乱，看似病机复杂，其实抽丝剥茧分析还是有证可循。《景岳全书》谓：“舌为心之苗，心病则舌不能转”。患者心神失藏致“音声之机”失灵，故无法言语，双眼发直同样为失神之表现。故首诊辨证为清阳不升，用大量升清之品并未取得明显的效果。次诊转换思路，从心主神志的角度考虑，结合患者发作时心慌胸闷的表现，考虑其病机为胸阳不振，心神失藏，故处方予柴胡加龙骨牡蛎汤。《伤寒论》原文：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”患者失语虽与条文描述之“谵语”不同，但皆为心神失藏的表现，故选用此方。本方以生龙骨、生牡蛎、琥珀重镇收敛心神，以桂枝配茯苓温阳平冲降逆，以小柴胡汤去甘草调和肝脾，以大黄、桂枝相配一表一里调畅全身之气机。全方共奏调和肝脾、镇心安神之功效，恰切合患者病机。另外患者心慌胸闷，考虑胸阳不振合枳实薤白桂枝汤温通心阳。最后配都梁丸以顺应肝脾之升，使得全方降中有升。以上三方合方，恰好切合病机，故二诊效果显著。可见临床治病当细致入微，遇到疑难杂病时当回归中医基础理论，理性分析其病因病机，方能取得显著的疗效。
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