患者谷某某，70岁，西医诊断冠心病已十年，因动脉硬化严重无法置入支架等处理。经熟人介绍就诊于我门诊，患者诉活动后心慌、胸闷，胸部压榨感，如有大石压于胸部，遇冷明显，双足麻木，困重，腰部僵硬，食欲欠佳，睡眠可，二便正常，平素畏寒。查舌质暗红，苔白，脉寸关弦坚，尺脉弱。辨为：胸阳不足，血瘀饮停。
-11-15处方：桂枝15薤白10瓜蒌30丹参30茯苓15桔梗13枳实6地龙15红花10
十四剂日一剂水煎服
二诊：患者服用两周中药诉活动后心慌、胸闷较前改善，但胸部仍有压榨感，遇冷加重，腰部仍僵硬，双足麻木，困重，食欲欠佳，舌质仍为暗红，苔白，脉寸关弦坚，尺脉弱。辨为：心肾阳虚，血瘀饮停。
-12-1处方：桂枝15薤白10瓜蒌30丹参30茯苓15桔梗13枳实6地龙15红花10制川乌9黑顺片9赤石脂30蜈蚣2条麦冬15
十四付水煎服日一剂
三诊：胸闷、心慌明显好转，胸部压榨感消失，腰部僵硬、双足麻木困重减轻，知已切中病机，继续原方基础上加草屋3克。
-12-13处方：桂枝15薤白10瓜蒌30丹参30茯苓15桔梗13枳实6地龙15红花10制川乌9黑顺片9赤石脂30蜈蚣2条麦冬15制草乌3
十四付水煎服日一剂
方剂分析与个人感悟
患者冠心病已十年，近来症状加重，心慌、胸闷、胸部压榨感，遇冷加重，皆一派胸阳不振之象，所以首诊予以瓜蒌薤白桂枝汤以通心阳，因舌质暗故加丹参、红花、地龙活血通络，舌质白知心阳不足不能化饮，故加茯苓15克，血行需得气行，故加桔梗、枳实以行气。服用两周心慌、胸闷有好转但胸部仍有压榨感，再细研病史及脉像，患者有腰部僵硬、双足麻木、困重，平素畏寒，脉如果是单纯胸痹应为寸口脉沉迟，关尺弦，即《金匮要略》中所述的：阳微阴弦。而此患者寸关脉弦坚有力，尺脉沉弱，两者结合知患者应该是本体应该是肾阳不足，寒湿留置，故而腰部僵硬、足部麻木困重，肾阳不足损及心阳故出现胸痹之症状。而肾阳不足，肾水无法上朝濡养肝木故脉出现先坚之象。考虑到此处可知需先将心肾之寒湿祛除，则症状可解，故二诊时加用了川乌、附子、赤石脂，以温散寒湿，加蜈蚣配地龙，通脉络，并除足部麻木，加用麦冬于大批阳热药中以故心阴。患者服用后压榨感消失，腰部僵硬，足部麻木困重亦明显改善。故三诊效不更方，在此基础上加3克草乌，因草乌缓而效长。
此患者首诊时心慌、胸闷，胸部压榨感，所以立即惯性思维予以瓜蒌桂枝薤白汤加减，虽经服用症状有缓解，但缓解程度与预想达到的疗效相差甚远，再详研病史及脉像知根源为肾阳不足，寒湿停滞，故在二诊加入川乌、附子、赤石脂等以重在温散寒湿。在二诊后胸部压榨感消失，腰部僵硬及下肢困重感消失。所以在临证时一定不要有固有思维，一定要详细辨证，如果没有全面考虑详细辨证就会出现无效或者疗效微弱，如果辨证阴阳反向，则会病情加重，从此病例看出脉像在诊断辨证中也是非常重要的一环。 还是强调“辨证”是中医的灵*！
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