柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂，但临床应用者寥寥无凡，其效果也不能令人满意。对此，探索多年方阐明其奥妙，并应用于临床实践，取得了神奇疗效，形成独到的经验。对柴胡桂枝干姜汤的理解与临床应用探讨如下，以飨同道。
论病机，主张胆热脾寒
《伤寒论》中少阳被视为半表半里之地，是表里传变的枢纽，如同门轴一般，在人体内起着重要的调节作用。少阳作为枢机，不仅是表证传入里的关键环节，同时也是三阳病向三阴病转变的通道。因此，少阳病常常伴随着其他症状的出现，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，以及少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。其中，柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，用于治疗少阳兼里虚寒之证。这种方剂的运用，使得兼有表证和里证的情况得到完美的解决。仲景在《伤寒论》第条中论述了少阳兼表的柴胡桂枝汤证，紧接着在第条中阐述了少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证。这种深入的论述，让人不禁深感仲景的用心良苦。通过和解少阳、调理脾胃的方法，本方与大柴胡汤和解少阳、调理胃实的方法相互补充、相互发明。这充分说明，当少阳病影响到脾胃时，需要根据寒热虚实的不同情况进行针对性治疗。值得一提的是，"胆热脾寒"这一概念的提出，源于北京中医药大学伤寒教研室第一任主任陈慎吾先生的观点。陈老认为柴胡桂枝干姜汤"有阴证机转"，经过多年的深入思考和临床实践，终于领悟到其中的道理。自此以后，他运用此方治疗临床疾病，屡获奇效。按照"胆热脾寒"的理论对本方的主证进行解释，一切便显得顺理成章。例如，胸胁满微结、但头汗出、口渴、往来寒热、心烦等症状，均是由于病在少阳、少阳枢机不利、胆热郁于上所致；小便不利的原因，一方面是少阳枢机不利影响气化，另一方面则是脾阳不足、津液转输不及所造成；而不呕则是少阳之邪转入太阴，未影响胃腑的表现。
仲景虽未明确提及大便情况，但便溏的症状在所难免。未提及的原因可能是病变虽涉太阴，未必影响大便。这与太阳病提纲证未提及"发热"的意义是相同的。抓主证，重视口苦便溏
在临床实践中，我深信抓住主要症状是至关重要的。对于柴胡桂枝干姜汤的应用，这个方子主要是治疗胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致的一系列症状，包括腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等。然而，经过我的临床观察，我发现应用这个方子的关键在于抓住口苦便溏这两个主要症状。经过深入思考，我领悟到这个机理的所在。既然是少阳兼太阴之证，当然应该有一个少阳主证，作为病在少阳的证据，又有一个太阴主证，作为病在太阴的证据。只有当这两个主证都存在时，才能有信心地使用柴胡桂枝干姜汤。对于判断病在少阳，我认为以口苦为准。口苦是肝胆之火的表现，而他经之火很少出现口苦。张仲景在《伤寒论》中将口苦作为少阳病提纲证的第一证，因此，口苦是判断少阳邪热具有实际意义的症状。便溏则是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”这里突出了下利为重的症状。阳明主阖，其大便秘结为实证；太阴主开，其大便作泻而为虚证。在临床上，不论什么病，及其时间多久，凡见到腹胀满而又下利益甚者，应首先考虑太阴虚寒为病，则庶几近之。此外，对于便溏的理解应灵活掌握。无论是腹泻如水、溏泻，还是大便不成形的情况，都应视为便溏。学者应以病机为准，灵活掌握，莫拘一证之有无，方能学好中医。谈应用，注重药量调整
关于柴胡桂枝干姜汤的临床应用，余在多年行医经验中深感其效。对于慢性肝炎患者，常见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干等症状，柴胡桂枝干姜汤往往能发挥奇效。若遇到糖尿病患者伴有少阳病证的情况，此方同样适用。我首次使用此方是在治疗肝炎腹胀时，发现其疗效显著。肝炎患者由于长期服用苦寒清利肝胆的药物，常常造成热毒未清而脾阳已伤的局面，形成胆热脾寒的体质。这类患者不仅肝区不适、口苦纳差，还常伴有腹胀便溏等脾胃虚寒的症状。肝胆气机疏泄不利，加之脾虚不运，脾胃气机升降失司，导致腹胀严重。尤其在夜间，由于太阴虚寒，腹胀症状更易发作或加重。面对这种复杂的病情，治疗需谨慎。单纯的清热措施可能进一步损伤脾阳，而温补脾阳又可能助热生毒，加剧肝炎症状。此时，柴胡桂枝干姜汤的功效便显现出来。它不仅能治疗肝炎，只要符合胆热脾寒的病机，无论何种疾病，都有显著疗效。例如糖尿病胃肠功能紊乱，表现为大便时溏时干、数日不大便或连续数日大便日数次而泻下不止，治疗难度极大。而柴胡桂枝干姜汤能够调理肝胆肠胃功能，配合天花粉生津止渴，对这类疾病有奇效。
应用柴胡桂枝干姜汤时，应深入理解其方义并灵活调整药物用量。该方主要以柴胡、黄芩清利肝胆，以干姜、炙甘草温补脾阳，而桂枝则起交通寒热阴阳的作用。在临床实践中，若患者便溏症状较重，可适当加重干姜用量，同时减轻黄芩用量；若口苦症状明显，则可适当增加黄芩用量，减少干姜用量。总之，柴胡桂枝干姜汤的临床应用广泛且疗效显著。学者若能深入领悟其机理并掌握药量调整之法，定能在临床实践中取得显著疗效。#2月图文动态激励计划#