一，条文
《伤寒论》条云:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”
二，历代注家见解
历代注家大都认为“腹满时痛”是邪陷太阴，大实痛”是胃肠有结滞。如成无己《注解伤寒论》:“腹满时痛,与桂枝汤以解表,加芍药以和里”;“大实大满,自可除下之,故加大黄,以下大实。柯琴《伤寒来苏集》认为,“是太阳转属阳明而胃实”,桂枝加大黄汤是“调胃之剂”;尤在泾《伤寒贯珠集》认为,“脾非自实也,因胃实而实也”,桂枝加大黄汤是“越陷邪而去实滞”;”喻昌《尚论篇》:“误下而腹满时痛,则其邪已入阴位,所以属在太阴也,仍用桂枝解肌之法”;“大实大满,宜从急下。”张隐庵《伤寒论集注》:“因而腹满时痛者,乃太阳之邪入于地土而脾络不通”;“大实痛者,乃腐移有余而不能去。”古今多数注家基本上认同“大实痛”是“胃实”,桂枝加大黄汤是解表通里之剂。
三，实则阳明，虚则太阴？
“实则阳明，虚则太阴”，这是对《伤寒论》及六经粗浅的认知。虽然说《伤寒论》原文，从强调重点来看，阳明病以胃家实为主，太阴以脾家虚为主，但是阳明病也有中寒证，太阴病难道就没有实证？
六经体系虽然独到，但依然脱离不了共通的最基本的中医要素（阴阳，气血，津液，经络，六淫，六气等），尤其是中医生理与解剖——经络系统与藏腑系统（虽然中医的藏腑系统并不只是也并不完全等同于现代医学的解剖）。如果仅仅只是依靠对《伤寒论》原文的主观感受，以及自己的临床经验，那么对于经典的解读，始终是不够准确的，容易出现谬误的。对于“实则阳明，虚则太阴”这句话，较真起来，在《伤寒论》原文和六经实质的角度来看，是粗浅的，片面的。
四，阳明胃家实
《伤寒论》中的胃不仅仅是指仓糜之官的胃,而是包括胃肠在内的“胃家”,如“胃中必有燥屎五六枚也”之胃,显然是指大肠，所以《伤寒论》“胃家”强调的是“腐熟水谷（胃）”与“传导糟粕（大肠）”两个方面。
《灵枢·平人绝谷》篇“胃满则肠虚,肠满则胃虚,更虚更满,故气得上下,五脏安之”。这篇《灵枢·平人绝谷》的背景是黄帝问岐伯，为什么人绝食七天就会死，岐伯先跟他讲了人体胃肠道的大小尺寸，所能容纳的水与谷，简要说明水谷的消化来供养人的生命活动，然后通过演算谷物的消耗速度，推断出绝食七天而死的结论。那么这一句：“更虚更满,故气得上下,五脏安之”便是强调胃肠虚实相递，人体气机上下才能正常。或许由于其关系紧密，《伤寒论》以“胃家”称之，但“胃家实”不等同于阳明之全部含义，只是最为强调的其中一种病机而已。
五，“脾络不和”之“腹满时痛”及“大实痛”
《素问·太阴阳明论》“脾与胃以膜相连耳”,系指连于胃肠而能“为之行其津液”的膜。邪在脾络也可以腹痛，轻者正如《素问·举痛论》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。按之则血气散,故按之痛止。”重者如“寒气客于经脉之中,与炅气相搏则脉满,满则痛而不可按也。”所以，“大实痛”不适“阳明胃家实”的专属证，太阴也可以有。
六，本条实指“脾络不和”
《伤寒论》条云:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”看行文，说明未下之前，并无腹满腹痛,是由于下后外邪内陷，使脾络气血雍滞。如果要说上了胃肠，再加上饮食的腐熟和传导失司，然后还再形成燥屎，为免牵强，如果是阳明胃家，何不放在阳明病，而且还说属“太阴”。显然，这种腹满腹痛，是太阴脾络不和，是脾实。
七，“脾络不和”与“脾家实”
《伤寒论》除了“胃家实”，还有“脾家实”。
条“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当身黄，若小便自利，不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。
有些同道会认为，这里的脾家实，有“暴烦下利，日十余行”，指的是水谷，脾家实不是所谓的“脾络不和”。
首先，“脾络不和”与本条的“脾家实”的内涵的确不同，“脾络不和”不是仲景原文，是指脾络气血壅滞，没有“没有腐秽可去”（条），而（条）的“脾家实”是有“腐秽”的。
那么，有“腐秽”就一定得归“阳明”？
这显然是错误的，脾胃功能是相互的，后世归纳为“脾主升清”和“胃主降浊”，如果脾的运化功能下降，从结果来看，是可见“腐秽”的。（条）的“暴烦下利”，恰恰就是脾运失调（《伤寒论》强调的是脾阳虚衰），若是脾阳得以恢复，驱湿下行，则腐秽当去，腐秽去尽，必自止。这里的“脾家实”，说的是“功能充实与恢复”，而不是指“脾家”有“腐秽”。脾是藏，藏不是于空腔，不像胃和大肠，哪里储存“腐秽”,只不过脾和胃肠的功能是紧密相关的罢了。
这里再提一下，“太阴当身黄，若小便自利，不能发黄。至七八日,虽暴烦下利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”。《伤寒论》强调太阴脾阳虚衰，那么从水道（小便）来讲，不能“自利”，那就会“发黄”,从“谷道”来讲，如果“脾家”能“实”，便能腐秽自去。本条从“水谷两道”与“前后二阴”来解说太阴脾的生理功能与病理状态，在行文逻辑上是互相对照且完整的！
往期精选：
糖尿病基础检查
为什么要抽5次血？
本草发微
桑叶治何种崩漏？
维新斋医案
手足抚之痹痛（验案）
维新斋医案
老媪糖尿病，牙痛眼肿三味疗
中西汇通，其命维新。
扫码