书籍是水，中医是鱼，水多了，鱼才能游得面大。
第七讲桂枝附子汤证与白术附子汤证各位朋友，晚上好，很高兴和大家再一次相聚，今天我要聊的方证是桂枝附子汤证与白术附子汤证。我先来读一读原文：
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方桂枝去皮，四两附子炮，去皮，破，三枚生姜切，三两大枣擘，十二枚甘草炙，二两上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
去桂加白术汤（白术附子汤）方附子炮，去皮，破，三枚白术四两生姜切，三两甘草炙，二两大枣擘，十二枚上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服；三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
参考
伤寒论第74条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。桂枝附子汤方桂枝去皮，四两附子炮，去皮，破，三枚生姜切，三两大枣擘，十二枚甘草炙，二两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。去桂加白术汤方附子炮，去皮，破，三枚白术四两生姜切，三两甘草炙，二两大枣擘，十二枚右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱及产妇宜减之。
我们来串讲一下，“伤寒八九日，风湿相搏”，我们先把整段读一下就知道了，这里的伤寒指的不是麻黄汤证那个太阳伤寒证，它类似伤寒，但是又不是伤寒，它是风湿相搏，是风湿病。“身体疼烦”，烦是加重的语气，说明身体疼痛的程度很重，身体疼痛严重到什么程度呢？严重到“不能自转侧”，也就是说痛到连自己翻身啊都困难。“不呕、不渴”，不呕就是病还没到少阳，不渴就是病还没到阳明，整本伤寒论都是以呕和渴分别作为邪气到不到少阳和阳明的标志性症状。“脉浮虚而涩者”，浮就是病位在表，虚指的是按之脉象无力这种表现，提示阳气不足，后面用了附子也说明了这一点；涩是与滑脉相对应的，表示血虚血少，脉道不充盈，脉象不滑利。提示病已经累及少阴，应该用桂枝附子汤来治疗。假如吃完桂枝附子汤后出现“其人大便硬，小便自利者”，就用去桂加白术汤来治疗，所以就说“去桂加白术汤主之”。
金匮要略很难读，难在哪里，难在文字太简单了，如果没有熟读伤寒论，要理解金匮里的条文非常困难。桂枝附子汤五味药，桂枝、附子、生姜、大枣和甘草。这五味药在伤寒论是不是见过。见过的。伤寒论第2、22条“太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”可见桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤用药一模一样，只是桂枝三两变四两，附子一枚变三枚。桂枝和附子的量增加了。这两张方子的共同点是阳气不足，但是桂枝去芍药加附子汤没有夹杂病理产物，而桂枝附子汤有湿邪了，就是湿。这样子就明白为什么去芍药了，既然胸阳不振的胸闷都不能用芍药，夹湿了更不能用。因为芍药味酸，阴柔酸敛的一个药物，它敛邪。用芍药不利于阳气的振奋，不利于湿邪的芳化。所以轻的阳气不振出现的胸闷去芍药即可，重一点并出现脉微而恶寒就要加上一点附子温少阴阳气，假如再有感受湿邪还要加大桂枝和附子的用量，那就是桂枝附子汤了。后半段“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”有学者就提出来了，桂枝附子汤证应当是“大便不坚，小便不利”。这就与伤寒论第74条相符合“此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，当加桂。”这样看来，桂枝附子汤证与白术附子汤证的区别在于大小便的变化。两张方子都有附子，附子我们看神农本草经怎么讲“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步。”桂枝能通阳利水，附子配桂枝助肾阳以化气行水，使膀胱得通，小便得利。白术健脾燥湿，附子配白术补脾阳，益气运湿，使湿除津布，便坚得下。临床观察发现，白术的确有通便的能耐。归纳一下桂枝附子汤及白术附子汤的病机，应当都具有风寒湿邪在表而阳气已虚的表现。不同点在于桂枝附子汤兼有肾气虚而膀胱气化不行；白术附子汤兼有脾气虚而湿邪中阻。也有文献提出桂枝附子汤证是“风湿在表而表阳虚”，白术附子汤证是“风湿在表而里阳虚”。这里我把这些不同的观点提出来供大家参考。
桂枝附子汤煎服方法没什么特别之处，倒是在白术附子汤煎服法后半段我们要记住“一服觉身痹，半日许再服；三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”我们要知道，附子有毒，吃了附子之后，有时候会出现身体麻痹，头昏头晕，像醉酒。我们开附子要从小剂量开始，慢慢加，并且要先煎。我很反对一开始附子就上30g、50g，甚至更多。如果病人吃了附子之后出现麻痹、头昏，可以让患者延长服药间歇，并交代好患者“勿怪”，没事的，这是“术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”这正是白术附子祛除水气走皮肤的缘故。等待邪气祛除出体外以后就好了。所以这类患者吃了白术附子汤后啊会稍微出点汗，那是驱邪外出的结果。
这两张方子的临床运用，通常多用于痛症，比如类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨质疏松症、各种神经痛，有报道还可用于治疗雷诺病。临床上我经常会用到这两张方子，我经常是把这两张方子合起来使用或者用桂枝汤加白术附子。我们来学习一篇文献，它发表在《浙江中医学院学报》年第8卷第3期，邓某，女，34岁，年0月26日初诊。产后半月，乳汁稀薄，大便烂，日 次，小便少，胃纳尚可。全身关节酸楚，肌肉触痛，时时汗出。居处朝北，重阳时节，因天气炎热吹电风扇得病。南风时，关节及肌肉痛稍减，东北风及下雨时，则痛转重，辗转反侧而不能平卧。舌质淡苔白润滑，脉浮弦而重按无力。给予桂枝2g，制附子5g，炙甘草9g，生姜9g，大枣0g。2剂后，关节及肌肉疼痛大减，续服5剂而愈。
这就是今天我介绍的桂枝附子汤证及白术附子汤证，感谢大家的聆听，下次再会，晚安。
伤寒、金匮、温病、内经
永远是中医生一生的必修课
发展漳州中医
提高漳州中医水平
医院药剂科高源明老师字画作品
我只想让中医变得更简单！
郭进财