医圣张仲景心跳加快的ldquo假性兴

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众所周知,医圣张仲景的经方以“药味简”、“用药精”以及直达病所为特点,且对应条文的药症描述也极为精炼,历代医家对经方的认识也往往是仁者见仁智者见智。

对于中医经典古方的认识,历来的中医传承者们多数采用“以方测证”或是“以证验方”的方法进行,而方证相应,解决实际问题,再传承与创新经方则是作为我们后学之辈的主要工作任务。

在仲景经方当中,5味以下的中药组成的方子特别常见,而我们今天所要谈到的经方便是由2味常用中药组成。方名桂枝甘草汤。谈到这个方子,有非常几个地方值得引起我们的注意。那么,对大家来说,这个仅有2味中药的方子当中到底暗藏了什么秘密,以至于让医圣张仲景单独列条出文专论呢?

桂枝甘草汤方出自《伤寒论》第64条:“发汗过多,其叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”

1.首先,从上文不难得知,该方证发生的原因非常明确,因“发汗过多”而引起。

太阳病发汗过多,伤及心阳,对于发汗过多,清代医家钱潢认为阳本受气于胸中,而发汗过多则阳气大虚;另外清代医家徐灵胎认为汗为心之液,过汗则心气虚。因此,该条文是为汗出过多而损伤胸中阳气,使得心阳不振而表现为“其叉手自冒心,心下悸,欲得按”等症。

2.关于该条文之症状表现的认识

发汗过多,导致胸中空虚,所以叉手自冒覆其心胸,而心下觉惕惕然悸动也,而误汗亡阳,心胸真气空虚而悸动,所以欲得按也。

实际上,本证并不是单纯为心阳不足、心阳虚之证,这里的“心下悸”是为心跳加速的“假性兴奋”表现,是心悸当为阳虚后,虚阳浮越出现“假热象”所致;而“欲得按”,患者自主以受按胸,这里的“按”的作用实际上则是欲使气机内敛或是防止阳气的浮越。心为阳中之太阳,心阳不足,则心悸不安,故喜用手按,使外有所护则内悸稍安。但清代医家黄元御认为,本方证的病机为“阳亡土败,木气郁勃,欲得手按,以定撼摇”。

因此,实际上本方证的病机并不仅是心阳不振那么简单,还牵扯到脾土以及肝木两脏,仲景精炼的条文自然不会指出,但这从条文载方可以论证得出来。

3.关于该方的配伍运用

原文所载桂枝甘草汤方:桂枝四两(去皮),甘草二两(炙),上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

对于本方的作用,钱潢认为是“以桂枝甘草和卫扶阳,补中益气”。

方中桂枝味辛热,入心助阳,甘草益气而补中,黄元御认为桂枝“善解风邪,最调木气……能止奔豚,更安惊悸”,用“甘草、桂枝,培土以达木也”,这一方面也说明该方证当中兼有中焦脾气不足。

对于本方,《伤寒附翼》认为:此补心之峻剂也。近代中西医汇通医家张锡纯认为桂枝“善抑肝木之盛使不横恣,又善理肝木之郁使之条达也,为其味甘,固又善和脾胃,能使脾气之陷者上升,胃气之逆者下降”;而代医者陆渊雷认为本证的“心下悸”是因为“过度发表,冲势一往不返所致”,所以以本方桂枝“见平冲逆之效,故独任之”。

4.关于本方的临床运用

桂枝和甘草相配,辛甘化阳,有温通心阳、补中益气、平冲降逆之功。在临床上常用于心气失护而引起的心悸、胸闷、汗出或空虚感、脉微缓或结等症,但临床上并未单独使用本方,而是加减使用以治疗心律失常、窦性心动过缓(加党参、黄芪)或过速(加生龙骨、生牡蛎、柏子仁)、原发性高血压(加肉桂)心肌缺血、冠心病等等病症。

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