患者陈*,男,63岁,汉族,已婚,住院号：，家住贵州省毕节市金沙县城关镇紫金路。因突发右侧肢体无力、言语不利4小时于年06月11日13时36分入院。
1、病例特点:
现病史:4小时前患者于日常活动时突发右侧肢体无力,跌倒在地,伴言语不利,尚能回答切题,无恶心、呕吐、头昏、头痛、耳鸣、晕厥、二便失禁、四肢抽、昏迷,无心悸、气促、呼吸困难,无明显外伤,在家休息后症状持续无好转,为求诊治遂入我院,门诊查看病人后以“脑梗死?脑出血?”收入我科。患者近来精神、饮食、睡眠及二便均正常,近期体重无明显增减。
既往史:有“2型糖尿病病史10年,近1月长期皮下注射胰岛素18U，qd(具体不详)控制血糖,家属述其血糖控制可,具体情况不详,有“高血压病7年, 血压达/？mmHg,长期口服厄贝沙坦等药物(具体不详)控制,家属诉平素血压控制在/80mmHg左右7月前因前列腺增生于我院我科住院期间诊断“肾功能不全、血小板减少,并予以“尿*清颗粒"口服治疗;半年前因右侧肢体乏力、医院住院诊断“脑梗死”,经住院治疗后好转出院(具体情况不详),出院时仍有右侧肢体麻木感,医院予以针灸等康复治疗后麻木症状消失,此后长期口服阿托伐他汀钙分散片10mg9n、阿司匹林肠溶胶囊mggd脑梗死二级预防治疗,病情平稳,未再发作。
体查：T36.6℃P64次/分R19次/分BP/82mmHg。神志清楚,轮椅推入病房,精神差,言语不利,应答切题,查体合作。双侧客对称,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm，对光反射可;右侧鼻唇沟稍变浅,伸舌稍右偏,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率64次份,律齐,各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肝肾区无叩击痛。双下肢无水肿。左侧肢体肌力正常,右侧肢体肌力级,肌张力正常。神经系统查体:右侧Babinski征阳性。
辅查:我院门诊急诊头颅CT平扫:考虑左侧基底节区脑梗,右侧额叶高密度影,考虑钙化。
入院后查末梢血糖:12.0mmol/L。
2、拟诊讨论:
入院诊断:1、左侧基底节区脑梗死；2、原发性高血压病3级很高危；3、2型糖尿病。
诊断依据:1、左侧基底节区脑梗死
①老年男性,安静状态下起病
②急性起病,右侧中枢性面舌瘫、肢瘫;
③头颅cT见左侧基底节区脑梗,排除脑出血2、原发性高血压病3级很高危
①有明确高血压病史, 血压达/mmHg;②脑卒中病史3、2型糖尿病
①有明确"2型糖尿病"病史,并长期皮下注射胰岛素控制血耱;②辅查:入院查末梢血糖:12.0mmol/L。
鉴别诊断:(1)脑出血:患者有肢体无力、言语不利表现,合并有高血压、糖尿病基础疾病,
需警惕,目前进头颅cT未见明显出血病灶,故可排除。
会诊意见:年06月12日0时30分
现见证:口舌歪斜，舌强语蹇，右侧肢体麻木及肢体肌力减退,大便秘结，舌淡苔白,脉细,辨为中风(中经络),痰湿阻络证,气虚血瘀证,气虚型便秘。治以:化痰熄风、健脾祛湿、益气活血。给予:1、半夏白术天麻汤、*芪桂枝五物汤、补阳还五汤合方加减：半夏15g,白术15g,天麻15g,茯苓20g,15g,苍术15g,*参20g,神曲15g,*柏10g,*芪30g,泽泻20g,干姜5g，桃仁10g,红花10g,白芍25g,地龙10g,当归15g,川芎10g,钩藤15g,桂枝10g。
按：刚入院时患者家属还想转遵义医学院溶栓治疗。因入院时已经错过脑梗死溶栓的 时间，所以选择保守治疗。
今早（年6月18日）查房患者诉：右侧肌力恢复正常了，肌力测定对比左右肢体基本上无差别。患者自述右侧麻木恢复了百分之九十。右侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中。便秘也明显改善。
血压及血糖情况也明显改善。
住院期间血压情况：
????住院期间血糖情况：
??补阳还五汤选自王清任《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼?斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”
本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生*芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，*芪桂枝五物汤主之”。
*芪桂枝五物汤的应用：以肢体麻木、自汗而浮肿为特征的疾病。适用于缺血性心脏病、缺血性脑血管病、消化道溃疡、腰椎病、颈椎病、糖尿病并发症、皮肤病、外科感染性疾病等。如果舌质紫黯者，芍药用赤芍。
1.以肢体麻木为表现的心脑血管疾病，如糖尿病、高血压、冠心病、心绞痛、椎-基底动脉供血不足、脑梗死、中风后遗症。2.以肢体麻木为表现的周围神经病变，如颈椎病、末梢神经炎、糖尿病性外周神经病变、化疗相关神经*性等。
补阳还五汤的应用：本方是治疗中风半身不遂的专方。大剂量使用*芪的时候必须看体型，有无*芪体质的存在。肌肉松软无力、四肢麻木、活动不利，下肢浮肿，自汗，舌质紫黯、面色*黯者最为适合。不仅中风后遗症可用，即糖尿病、缺血性心脑血管疾病、脑血栓形成、肾病综合征、皮肤病、眼底病等也可使用。
原发性高血压我一般都是看成应急反应导致的。具有高血管动脉压，只需要用*芪、芍药、川芎、地龙等改善循环即可。血压也可以下降，全身组织器官也能够很好的得到血氧。那就选择补阳还五汤。
如果需要改善皮肤营养状态，而动脉压力相对不足，需要用到桂枝，我就选择*芪桂枝五物汤。
如果血液循环可以，而是以机体代谢功能低下为主，可以用补阳还五汤或者*芪桂枝五物汤加附子。也可以直接选择乌头汤。《金匮要略·中风历节病脉证并治》“病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”临床上经常可以见到（脑出血或者脑梗塞）后遗症病人，遇到天气冷的时候，偏瘫关节冷痛非常厉害，甚至疼得嗷嗷大哭，选择乌头汤非常有效。
高血压伴脑出血（亚急性期、恢复期）慎用桂枝、附子。安全起见，使用补阳还五汤。
脑梗塞大概选择桂枝加补阳还五汤，或者*芪桂枝五物汤。历节疼痛者用乌头汤或者乌头桂枝汤。
半夏白术天麻汤出自《医学心悟》这本书里面，它是用半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣、蔓荆子构成的处方。半夏白术天麻汤主要用于燥湿化痰、平肝熄风，用于痰饮上逆头目出现的头晕目眩的病症，也可以用于恶心、呕吐等症状。
半夏白术天麻汤对于眩晕起到很好的改善作用，也改善微循环，对颅脑的一些病变也能起到一定的作用，眩晕的病因特别复杂，看胃肠道症状、虚劳体质、水液代谢障碍时使用效果极好。按：该患者本可以不用半夏白术天麻汤，因为我看到了气虚便秘，虚劳体质，又可能存在水液代谢障碍，所以加上了半夏白术天麻汤。
半夏白术天麻汤、补阳还五汤及*芪桂枝五物汤都是以大剂量*芪为主方。
《金匮要略》中的“尊荣人”就是肌肉松软无力，比较适用*芪的体质。其外观特征为：面色*白或*红隐隐，或*黯，都缺乏光泽。肌肉松软，浮肿貌，目无精彩。腹壁软弱无力。舌质淡胖，舌苔润。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。易于浮肿，特别是足肿，手足易麻木，皮肤*黯，易于感染或溃疡。另外，此类患者多能食、贪食，但依然无力。缺乏运动，营养不良，疾病、衰老，均可导致“*芪体质”多见的原因。
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