神机化灭者死，气立孤危者死，
亡阴亡阳者死，阴阳离决者死。
须知太阴无死证，吐利身亡传二阴。
少阴神机与气立，阴阳不接是厥阴。
我们来探讨《伤寒论》中有关“三阴死证”的问题，首先告诉大家“三阴死证”的歌诀，“神机化灭者死，气立孤危者死，亡阴亡阳者死，阴阳离决者死”。这是前两句话，后面还有两句话“须知太阴无死证，吐利身亡传二阴”，这是在解释前两句话。
《伤寒论》在太阴病篇看不到任何有关死证的论述，为什么会有人说死在太阴呢？因为《伤寒论》少阴、厥阴篇关于死证的条文，很多都有“吐利”两字。我们讲“须知太阴无死证，吐利身亡传二阴”，原因是呕吐、腹泻导致死亡的，都是传入了少阴和厥阴。因为三阴是递进关系，传入少阴、厥阴后仍有太阴的症状。比如：脾阳虚，用理中丸；如果兼有手脚冷，就是传到少阴了，用附子理中丸；如果再兼脉细欲绝，那就传到了厥阴，要加丁香等厥阴经的药物。也就是说三阴的死证是在少阴和厥阴，传二阴分两条经，区别在于“少阴神机与气立，阴阳不接是厥阴”。“少阴神机与气立”指的是“神机化灭者死，气立孤危者死”，死在少阴；“阴阳不接是厥阴”，指的是“亡阴亡阳者死，阴阳离决者死”，死在厥阴。
一、形气神
少阴和厥阴的死证，涉及两个重要概念：一个是“形气神”，另一个是“标本法”。之前我们已经详细讲过了标本法，下面主要讲形气神。
西医认识人体主要有三个学派：第一个是结构学派。通过解剖看器官、系统，通过光学显微镜看细胞，通过电子显微镜看亚细胞结构，这是我们讲的结构学派。第二个是功能学派。从宏观的系统、器官和微观的细胞、蛋白质水平，去了解人体的功能。第三个是信息学派，研究生物大分子。西医所谓的结构学派、功能学派和信息学派分别研究三种东西：物质、能量和信息。其中结构学派主要研究物质基础；功能学派主要研究物质与能量转化；信息学派主要研究生物大分子与生物信息的关系。
中医认识人体也是从三个角度：一个是形，一个是气，一个是神。中医讲形、气、神；西医讲物质、能量、信息，衍生出了结构学派、功能学派和信息学派。其实中西医可以类比，物质、能量、信息反应在中医上就是形、气、神。“形”指形质，物质基础；“气”指气立，指五运六气；“神”指神机。从不同的角度去理解它，相信对大家会有帮助。
神机和气立有什么关系？《素问?五常政大论》中讲：“根于中者，命曰神机。神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝”。“神去则机息”，机息是指机体不发挥功能了，脏腑不再化生。神有先天的神--元神，有后天的神--识神。“神去则机息”，是讲没有神，人是会死的。有人说植物人没有神，不是没死吗？其实植物人是有神的，虽然后天的识神没有了，但先天的元神还在。如果元神没有了，呼吸就停止，胃肠道就停止蠕动，心脏就停止跳动，所以植物人还是有神的。“根于外者，命曰气立”，是讲如果气不运行，气化也就绝了，气化没有了人也会死。这段话已经把形、气、神的关系讲得很清楚了。《素问?六微旨大论》上说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”，这里“器”指的就是形质。
“形”具体是什么？是《伤寒论》讲的三阴三阳或者五脏六腑，标本学说认为形是标。“气”是什么？是气立，标本学说认为气立是本。通过经络联系脏腑，气血精津液的运化产生风寒火热燥湿，这个过程就叫气化，是形质导致了气化。那么控制形质的是什么？是神机。神机控制形质，形质控制气化，最后导致“生长化收藏”。神机是怎么控制形质呢？先天的元神可以控制胃肠道蠕动，控制心脏搏动，控制呼吸，等等。神机控制形质，即神机控制《黄帝内经》讲的“器”：而形质实现气化，是气化的基础。
《灵枢经?本神》中说：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”；《灵枢经?天年》中还说：“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”；《素问?天元纪大论》上讲：“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，“物生谓之化，物极谓之变，阴阳不测谓之神”。
上面我列举了一些有关形气神的文字，《黄帝内经》中还有很多，感兴趣者可以结合原文去思考三者的关系。
二、阴阳
首先是阴阳化生五行，五行即我们讲的形质；然后是五行运化六气，五行运化指五行的生克制化、亢害承制，运化风寒火热燥湿六气。为什么是五行运化六气？因为五行各一，唯火有二，故曰六气。阴阳五行和神是什么关系？《灵枢经?本神》上说：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”，是指男女一战，男性之精与女性之精，精卵相受(即受精)，阴阳气交，然后分化出三胚层，最后形成五行，也就是形成西医讲的人体八大系统，调节系统加功能系统。在精卵相受、两精相搏的时候就有了神。两精相搏的本质是阴阳气交，所以阴阳还是根本。先有阴阳--男性之精与女性之精，两精相搏然后有了神，在此基础上阴阳化生五行，就有了形，五行运化六气，就有了气，阴阳、神、形、气就是这么来的。
三、少阴死证形气神，厥阴死证论阴阳
关于三阴死证，第一，太阴无死证。对于“太阴无死证”，我们已经在“伤寒杂病论概论”中做出了解释，这里不再赘述。第二，“少阴死证形气神，厥阴死证论阴阳”。我们讲了“先有阴阳然后有神，有神然后有形，有形然后有气”，所以阴阳是最根本的。厥阴经是最后一条经，在厥阴之前有少阴，因为少阴心主神明，所以其脉证提纲有“但欲寐”，“出入废则神机化灭”，所以呕吐下利最怕烦躁，神不守舍；少阴肾主纳气，气应上升、宣发，然后下降，如果肾不纳气则气往上走，比如老年人的呼吸很表浅；如果升降息则气立孤危，最后气化终止，形神分离。少阴心和少阴肾，一个主神，一个主气，所以形神不离。
四、少阴死证
我们从《伤寒论》条文，来具体分析三阴死证。
1.神机化灭者死。少阴病“神机化灭者死”，怎么才会导致神机化灭呢？《黄帝内经》中说：“出入废则神机化灭”。我们知道人体的出入由太阴所主，太阴阳明主人体的出入。“少阴病，吐利躁烦，四逆者死”，三个症状缺一不可，第一是吐利，第二是躁烦，第三是四逆，少一条都会不死。因为吐利最初是一个太阴病，有四逆才是少阴病。如果患者呕吐、下利而出入废，传入少阴就容易导致神机化灭，出现躁烦。少阴心主神明，而躁烦必须见四逆证才会死亡，如果只是呕吐、下利伴躁烦，不见四逆是不会死的。《伤寒论》中呕吐、下利伴躁烦的条文有很多，四逆伴烦躁的条文也有很多，这些都不是死证。比如干姜附子汤证，是四逆伴烦躁。总的来讲，因为少阴心主神明，可以出现烦躁，少阴寒化会出现四逆；如果少阴烦躁同时伴有呕吐、下利就说明出入废；少阴病同时伴有出入废就容易出现神机化灭，所以如果呕吐、下利又有四逆、又见烦躁，即是死证。
“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁，不得卧寐者死”。“脉微细沉”是指少阴寒化证，故有四逆，还出现吐利，这个时候出入废，加之躁烦不得卧寐，所以是死证。由此可知，神机化灭取决于出入废。为什么“出入废则神机化灭”呢？为何少阴病吐利再见烦躁是死证呢？这涉及土与火之间的关系，在太阴阳明论已有详述。
2.气立孤危者死。前面讲形神不依，现在讲形气不依。何为“气立孤危者死”？“升降息则气立孤危”。如何升降？气升水布，肺来宣发，升极而降，肾来纳藏。这个过程终止了就是气立孤危。“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”，“少阴病，六七日，息高者死”，这两条都是肾不纳气、从上脱绝，都是死证。所以少阴死证的特点是什么呢？形神不依和形气分离都是死证，形神不依需出入废，形气分离需升降息。
五、厥阴死证
“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥”，我们说厥阴死证是因为阴阳不接。这里讲的“阴阳不接”是很特殊的情况，是危象。
1.阴阳离决者死。什么叫“阴阳离决”？《伤寒论》中有一条原文“暴热来出而复去也”，意思是说疾病本来是一个寒证，但突然之间阳气来复，也就是《伤寒论》讲的“厥热胜复”。“恐暴热来出而复去”，是讲阳气来复之后很快阳气就没有了，人就死亡了。为什么会出现“暴热来出”？西医对“暴热来出”的解释是休克晚期的患者，机体最后一次动员肾上腺髓质和肾上腺皮质系统，分泌出大量皮质激素和肾上腺素。如果这时疾病再不能够得到恢复，随后患者就走向死亡。这是机体最后一步努力，也就是中医讲的“回光返照”，所以“暴热来出而复去”是死证。
如何判断“暴热来出而复去”？“服汤脉暴出者死，微续者生”。厥阴危证的脉表现为欲绝之脉，脉微欲绝，或者脉细欲绝。厥阴病的脉有两个特点：一个是“脉弦无力”。这就是《伤寒论》讲的“肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也”，就是说弦而无力之脉是厥阴，弦而有力在少阳。另一个是欲绝之脉。脉微欲绝、脉细欲绝都是厥阴病。服药之后，厥阴欲绝之脉“脉暴出则死，微续则生”，就是说脉慢慢地力量增加，预后是生；如果突然之间脉力增加，浮大有力则预后是死亡。
“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生”。条文中讲“厥逆无脉”，欲绝之脉就是厥阴病，所以白通加猪胆汁汤是厥阴经的处方。前面讲“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，可见白通汤是治少阴病的。如果“利不止，厥逆无脉”，就进入了厥阴。“干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之”，为什么加猪胆汁？意在使厥阴转出少阳，猪胆汁是少阳经的药，所以加猪胆汁。
“伤寒下利，日十余行，脉反实者，死”，这条与前面讲的“脉暴出者死，微续者生”，本质相同。
前面说的是脉，下面说证。“寒厥发热能食者死，名除中”，因为我们知道，寒厥应该是不能食。“阳明病，若能食，名中风，不能食名中寒”，有寒邪则影响人的食欲。“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食。今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也”，这条讲是寒厥本不能食，现在反而能食，就考虑是除中。如何判断是不是除中呢？看吃面食后是否有发热，如果不发热说明胃气尚在；如果发热的，就是除中，因为“暴热来出而复去”就会死亡。简单地说，寒厥的患者本应吃不下东西，现在食欲好了，有两种情况：一种是“必愈”，病情真的好转，因为寒邪减了，所以能食了；还有一种情况是暴热来出，发热能食，就是我们讲的肾上腺皮质和髓质激素大量分泌，也就是所谓的“回光返照”。
“伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄荅汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死”，为什么不要用黄芩汤彻其热？黄芩汤彻的是少阳之热，少阳乃生生之气。少阳的相火用黄芩汤去彻了以后出现除中。我们前面讲过，白通加猪胆汁汤，是因为转出少阳以后才能加猪胆汁，而不能够在少阴寒化的时候用黄芩汤去彻其热，断了少阳相火。如果“彻其热”应食欲不好，反而变好了，这就是除中，就是“暴热来出而复去也”。
厥阴病“阴阳离决者死”有两种情况：脉微续者生，暴出者死；寒厥发热，能食者死。这两条都是“暴热来出而复去也”，一个是从脉上判断，一个是从证上判断。
2.亡阳者死
第一，厥不还者死。“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”，“伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死”。这两条是说休克的患者，微循环最后不灌不流，摸着全身发冷，如一直冷下去，最后就会导致死亡。因为休克的人如果要恢复过来，体温一定要恢复的，没有一个休克的患者，活过来还那么冷，死者才会冷，所以厥不还者死。
第二，脉不还者死。“下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生，脉不还者，死”。大家都知道，休克的患者血压降低，脉搏变得非常的微，脉微欲绝，甚至摸不到脉，如果这个脉不还，肯定是死亡。当然脉还以后有两种情况，微续者生，暴出者死。也就是说，厥不还者死，厥还者还有两种情况：第一种就是正常的厥还，体温恢复；第二种就是暴热来出，突然之间发烧，能吃，回光返照，结果也会死。
第三，大汗亡阳者死。“伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也”，这条就是在讲亡阳。大汗为什么亡阳？因为“阳加于阴谓之汗”，汗多亡阳。比如桂枝加附子汤治疗的漏汗，就是因为汗多而亡阳。为什么汗多不亡阴呢？我跟大家讲个例子，一个人一般每天出汗ml，就是毫升，相当于血液的十分之一。大汗如果汗流浃背，每天的汗量小于毫升，极个别的整日出汗能达到多毫升。而人体的血液有0毫升，还有组织液可以补充，所以汗多可以伤阴，但不至于亡阴，汗多首先是亡阳，而不是亡阴。
3.亡阴者死。“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此亡血，下之死”。亡血的人不能再用下法，再下则亡阴，最后容易导致死亡。
4.区别少阴死证。怎么区别少阴和厥阴的死证呢？可从下面三个条文去理解。第一，“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死”。因为三阴是递进关系，前面已讲吐利、厥逆、烦躁者死，是少阴死证，为什么说这条是厥阴？因为有发热，厥热胜复是厥阴的特点，如果无热为少阴，有热为厥阴。第二，“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死”。脉不至是病在厥阴。在厥阴的时候脉不至，还烦躁，就会神机化灭，甚至死亡。单纯来讲，少阴病四逆不烦而躁者是不会死亡的，但是如果脉不至就是已到了厥阴，就会死亡。第三，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死”。脉不还，说明还在厥阴，有脉为少阴，无脉为厥阴，同时伴有微喘，则气立孤危。厥阴病会出现气立孤危者死，这是因为三阴是递进关系。
六、小结
“神机化灭者死，气立孤危者死”，前者指形神不依，后者指形气不依。形神不依，神主在心；形气不依，纳气在肾。心和肾皆属少阴。“亡阴亡阳者死，阴阳离决者死”，阴阳不接，就是在厥阴。
“须知太阴无死证，吐利身亡传二阴”，太阴没有死证，太阴出现吐利身亡，这是传少阴和厥阴。
少阴死证，一是神机化灭者死，必见出入废；二是气立孤危者死，必见升降息。
厥阴死证，一是“阴阳离决者，死”。暴热来出而复去，体现在脉是微续者生，暴出者死；体现在证是寒厥发热，能食者死。因为寒厥应不能食，如能食发热，就是暴热来出，为除中。二是亡阳者死，亡阳的表现有三点：厥不还、脉不还和大汗。厥有单纯厥与暴热来出(除中)的区别，脉有微续和暴出的区别。第三是亡阴者死。
最后，因为三阴是递进关系，我们讲了厥阴病出现神机化灭和气立孤危的特点：前者是发热，后者是无脉。
#连载写作训练营##抚州头条##中医##从今天起记录我的##微头条生活养成计划#