太阳过汗,渐转阳证者
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
《医宗金鉴》:太阳病大发汗,必腠理大开,表阳不固。如恶风,液伤于内。膀胱津少,故小便难。
皇南谧:《灵枢·决气篇》液脱者,骨属屈伸不利,与桂枝加附子汤,以温经复阳。
川越:各证皆本于津液虚滞,四肢微急。言拘急之微,难以屈伸,以兼痛也。如四逆汤之四肢拘急,及通脉四逆加猪胆汁汤之四肢拘急不解,则皆偏于津液枯竭,正邪无纷争之势,所以无痛。今微急,津液虽虚滞,正气尚能与未解之表邪相争,所以痛也。本证有出太阳入少阴之机,故为太阳少阴间之一证。
柯琴:太阳因当汗,若不取微似有汗,而发之太过,阳无止息,汗出不止矣。
魏荔形:此阳气与阴液两亡,更加风气缠绵,用四逆则不宜干姜之刚燥,用真武则不宜苓术之渗湿,用桂枝加附,固表驱风,而复阳敛液也。
太阳病之应取微汗者,误用过量之剂发汗,致表虚而汗漏不止。汗出多,热亦随去,故阳气与阴液俱亡。本证原为阳证,今已有阴证之转机。恶风是汗后腠理疏,不禁风袭。小便难是水分尽泄于皮肤,津液损伤,小便出不畅也。四急微急,难以屈伸是运动神经失津液需养于前,体温不足,造津输津能力锐减,又因失接济于后,且四肢距内脏最远,体温最难达到,故逆冷必先起于四肢,病变多先测验手足也。本证为因津伤而亡阳,故用桂枝汤调和气血,止汗以救阴,加附子兴奋全身机能以回阳。
伤阴,(伤津)汗、吐、下皆能使血浆损失过多,体内营养液因感不足也。亡阳,体温放散过多,生活力因而衰减也。
阴生于阳,阳生于阴,故津伤而阳不亡者,其津续能再生,阳亡而津虽不伤,其津气由后继。医者治疾不患津之伤,而患阳之亡。
伤津,阳明病津液干枯,津伤而阳不亡,撤其热而津自复。
亡阳,少阴病津液干枯,阳亡而津不继,回其阳而津始生。上例一为有余,一为不足,皆足致疾。欲除其疾,务使平衡,所谓阴阳自和者必自愈,见后58条。
桂枝汤加附子(一枚,炮,去皮,破八片)方
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。
按:本方盖仲师示桂核汤为古方,加附子为我作也。将,行也;息,止也。
我们来思考
太阳病,可以发汗啊,为什么用药后,汗出的止不住呢?原来是应该用桂枝汤而误用麻黄汤,发汗太过,导致表虚,体内大量汗液从皮肤毛孔出,体内的热也随着汗出去了,出汗多了身体的阳气就受损伤了,这时候津液和体内之阳都损伤了。
原发的病本来是一个桂枝汤的阳证,误用要后出现了要转向阴证的现象,这从哪里看出来呢?《伤寒论》第7条,“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者发于阴也”,在一条中,只说了发汗后恶风,而没有自觉发热,说明已经要转像阴证了。
恶风是发汗后,皮肤肌肉疏松,害怕风,小便难是因为大量的水分都以汗的形式从皮肤出去了,体内津液受损,所以从小便走的就少了或者没有小便,四肢微急,难也屈伸,四肢拘急屈伸不利,也是因为因为体内津液受损太多,体温低,不能输送津液到四肢,所以津液不能滋润濡养四肢;为什么是四肢而不是其他地方呢?陈老在这里讲了,四肢距我们化生津液的内脏最远,所以体温最难到达,所以冷最先起于四肢,身体有病变也多从四肢看。
汗多津伤亡阳后要做什么呢?要止汗,要救阴液,要回阳啊,所以这里用桂枝汤调和身体的气血,光有桂枝汤,力量是不够的,所以加上附子以兴奋身体的机能,把身体调动起来,回阳。
注:本文选摘自《陈慎吾伤寒论讲义》,陈慎吾著,中国中医药出版社出版,.11。本