本周与您分享的医案是：枳实薤白桂枝汤治愈心中发堵半年，心前区胀痛1个月案。
关键词：枳实薤白桂枝汤方证；方证辨证当细辨；初投瓜蒌薤白白酒汤不效！枳实薤白桂枝汤（脉实）与人参汤（脉虚）的区别。
详情介绍病例实录
孟某，男，62岁。初诊日期：年2月26日。
主诉：反复心中发堵半年，心前区胀痛1个月。
现病史：患者于半年前出现心中发堵，反复发作。近1月，又伴随心前区胀痛，每天均发作，活动则加重，为求诊治，就诊于我处。
刻下症：心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短。睡眠佳，全身偏怕热，大便干，1日1次，小便调。
查体：舌边有齿痕，两侧有液线，苔薄白，脉弦滑。
1方证辨证
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故辨为枳实薤白桂枝汤证。
1诊断与治疗
诊断：胸痹枳实薤白桂枝汤证。
治疗：方用枳实薤白桂枝汤。
枳壳12g,薤白45g,桂枝6g,厚朴18g,
瓜蒌15g。
7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。
患者诉服5剂汤药后心中发堵、心前区胀痛均已愈，气短明显减轻，二便调。
1按语
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实一枚，捣。上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方人参，甘草，干姜，白术各三两。上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。”
《圆运动的古中医学·金匮方解篇·内伤胸痹心痛短气》言：“治胸痞肋下气逆抢心者。胆胃之气上逆，浊气不降，风木上冲。枳实、厚朴降胆胃，瓜蒌、薤白降浊逆，桂枝达肝阳以平风冲。肋下为肝胆经气升降之路，故于升浊之中，加调和木气之法。肝阳下陷，则风气上冲。肝阳上达，风气自平。此桂枝平风冲之义。”彭氏认为此方中，枳朴降胆胃之气逆，瓜蒌、薤白降胸中之浊逆，佐桂枝以平风冲。《皇汉医学·少阳病篇·枳实薤白桂枝汤之注释》引《勿误药室方函口诀》说：“此方治胸痹抢逆之势甚，心中痞结者，虽为瓜蒌薤白白酒汤一类之药，但白酒汤主喘息胸痛，半夏汤主心痛彻背不得卧，此方主胁下逆抢心，其趣各异。”可见此方与前两方区别在胁下逆抢心、痞满。此案中，患者初以心前区疼痛来诊，遂投瓜蒌薤白白酒汤，前后20剂，只收“疼痛有所缓解”之功，后重新诊查，知其心前区以胀痛、发堵为主，故易为枳实薤白桂枝汤，5剂便收大效，提示方证辨证当细辨！
仲师言此方之证，人参汤亦主之，是为何意？《金匮要略浅注补正·卷四·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“此言胸痹已甚之证。出二方以听人之临时择用也。或先后相间用之，惟在临时之活泼……其人参汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。”此道出枳实薤白桂枝汤为泻实，人参汤为补虚，仲师设此二方，只因临床上病情复杂多变，或实或虚，或虚实夹杂，或先虚后实，或先实后虚，随证而变，惟在临时采择。临床上，人参汤可治症见枳实薤白桂枝汤证者，何时用人参汤，何时用枳实薤白桂枝汤？彭氏在《圆运动的古中医学·金匮方解篇·内伤胸痹心痛短气》中给出了答案，“（人参汤）治枳实薤白桂枝汤证者，理中气之旋转以升降四维也。此方（人参汤）全是温补中气之药，其脉必虚而不实，枳实薤白桂枝汤证，其脉必实而不虚也。是此证有脉实者，有脉虚者”。即脉虚用人参汤，实则用枳实薤白桂枝汤。总言之，笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故投之以除胀消痞宣痹止痛。
1方证总结
枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。
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?何庆勇教授简介何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。
现工作于中国医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等 课题11项，发表 核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生24名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》研究 人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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