桂枝汤到底用白芍还是赤芍?
马亨道。庚戌春，病发热、头疼、鼻鸣、恶心、自汗、恶风，宛然桂枝证也。时贼马破仪真三日矣。市无芍药。自指圃园。采芍药以利剂。一医曰：“此赤芍药耳。安可用也?”予曰："此正当用。"再啜而微汗解。
论曰：仲景桂枝加减法十有九证，但云芍药，《圣惠方》皆称赤芍药。《孙尚药方》皆曰白芍药，《圣惠方》太宗朝翰林王怀隐编集，孙兆为国朝医师，不应如此背戾，然赤者利白者补，予尝以此难名医，皆愕然失措。谨案：《神农本草》称：“芍药主邪气腹痛，利小便，通顺血脉，利膀胱大小肠，时行寒热。”则全是赤芍药也;又桂枝第九证云：“微寒者去赤芍药”，盖惧芍药之寒也，惟芍药甘草汤一证云白芍药，谓其两胫拘急血寒也，故用白芍药以补，非此时也。《素问》云：“涩者阳气有余也，阳气有余，为身热无汗，阴气有余，为多汗身寒。”伤寒脉涩，身热无汗，盖邪中阴气，故阳有余，非麻黄不能发散，中风脉滑，多汗身寒，盖邪中阳，故阴有余，非赤芍药不能刮其阴邪，然则桂枝用芍药赤者明矣，当参《百证歌》。
许氏认为桂枝汤证为阴气有余，需要赤芍破阴结。
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芍药
芍药味苦微酸，性凉多液（单煮之其汁甚浓），善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出，为阴虚有热小便不利者之要药。为其味酸，故能入肝以生肝血；为其味苦，故能入胆而益胆汁；为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热，以除痢疾后重（痢后重者，皆因肝胆之火下迫），疗目疾肿痛（肝开窍于目）。与当归、地黄同用，则生新血；与桃仁、红花同用，则消瘀血；与甘草同用，则调和气血，善治腹痛；与竹茹同用，则善止吐衄；与附子同用，则翕收元阳下归宅窟。惟力近和缓，必重用之始能建功。
芍药原有白、赤二种，以白者为良，故方书多用白芍。至于化瘀血，赤者较优，故治疮疡者多用之，为其能化毒热之瘀血不使溃脓也。白芍出于南方，杭州产者 ，其色白而微红，其皮则红色又微重。为其色红白相兼，故调和气血之力独优。赤芍出于北方关东三省，各山皆有，肉红皮赤，其质甚粗，若野草之根，故张隐庵、陈修园皆疑其非芍药花根。愚向亦疑之，至奉后因得目睹，疑团方释，特其花叶皆小，且花皆单瓣，其花或粉红或紫色，然无论何色，其根之色皆相同。
《现代本草求真》芍药节选
本品为毛茛（gen）科植物芍药的干燥根。夏、秋二季采挖，洗净，除去头尾和细根，置沸水中煮后除去外皮或去皮后再煮，晒干。
苦、酸，微寒。归肝、脾经。
养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。
芍药花是一种美丽的观赏花，被人们誉为“花仙”和“花相”，且被列为“十大名花”之一。芍药花被称为“五月花神”，自古就作为爱情之花，现已被尊为七夕节的代表花卉。除了芍药花，芍药本身是一味中医非常重要的药材，同时白芍也是传统“浙八味”中的一味。
最早在《神农本草经》中记载芍药曰:“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕。止痛，利小便，益气。生川谷。”《名医别录》则记载为“味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛。一名白木，一名余容，一名犁食，一名解仓，一名铤。生中岳及丘陵。二月、八月采根，曝干。(须丸为之使，恶石斛、芒硝，畏硝石、鳖甲、小蓟，反藜芦。)”此两本虽对于芍药的记载在功效上几乎相同，只是在有无毒性方面略有差别。在《伤寒论》中对于芍药是一味运用相当多的重要药材，如中医必读的桂枝汤、真武汤、芍药甘草汤等。
南北朝陶弘景所编著的《本草经集注》中首次将芍药分为两种。原文如下：“今出白山、蒋山、茅山 ，白而长大，余处亦有而多赤，赤者小利。世方以止痛，乃不减当归。道家亦服食之，又煮石用之。”说明当时已有赤、白两种芍药的说法。
宋代的《开宝本草》中直接指出芍药有赤白两种，曰：“此有两种：赤者利小便下气，白者止痛散血。其花亦有红、白二色。”同朝代的《嘉佑本草》记述曰：“赤色者多补气，白者治血。此便是芍药花根，海盐杭越俱好。”同时期苏颂的《本草图经》引用《正元广利方》：治妇女赤白下，年月深久不差者，取白芍药三大两，并干姜半大两，细锉，熬令黄，捣下筛，空肚和饮汁，服二钱匕，日再，佳。又金创血不止而痛者，亦单捣白芍药，末敷上，即止，良验。”从这三本宋代本草书籍来看，赤芍与白芍在临床的运用上开始出现了区别。
明代对于赤白芍的应用更是详细和理论，如陈嘉谟的《本草蒙筌》“赤白因异，制治亦殊。赤芍药色应南方，能泻能散，生用正宜;白芍药色应西方，能补能收，酒炒才妙。(若补阴，洒浸日曝，勿见火。)赤利小便去热，消痈肿破积坚，主火盛眼疼要药;白和血脉缓中，固腠理止泻痢，为血虚腹痛捷方。”而《滇南本草》首次将芍药分成白芍和赤芍来分别记录，曰：“白芍味酸微甘，性微寒。主泻脾热，止腹痛，止水泄，收肝气逆痛，调养心肝脾经血，舒肝降气，止肝气痛。而赤芍，味酸、微辛，性寒。泄脾火，降气行血，破瘀血，散血块，止腹痛，散血热，攻痈疽，治疥癞疮。”《本草纲目》中的记载为：“白芍药益脾，能于土中泻木。赤芍药散邪，能行血中之滞。......白者色在西方，故补;赤者色在南方，故泻。”从明朝开始赤芍和白芍的功效开始明确分开。
自明朝以后白芍和赤芍的功效和应用基本确立，后世也多采纳白芍多用于补益，止痛，而赤芍多入血分的说法。
汉代之前的芍药指的到底是白芍还是赤芍?据本书考证汉代之前并无赤白芍之分。在《本草经集注》中才开始将其芍药分为两种，至此之后本草书籍多开始对赤芍和白芍加以区别。在《药材资料汇编》中提及的文献名还有金芍药、吐锦、冠芳、殿春客、艳友、余容等，这些在现代很少用到。需要特别指出的是在上海习惯上将“芍药”默认为“白芍”，这是地域性的习惯叫法。笔者在年云南支边行医期间，医院对于“芍药”这个称谓不默认为白芍，需要明确写明是“赤芍”还是“白芍”，可供同行参考。
芍药是中医的一味主药，在被称为方书之祖的《伤寒论》中使用频繁，最 的就是桂枝汤。桂枝汤中桂枝解肌，芍药敛阴，一散一收，一温一寒，有调和营卫之功，正如《医宗金鉴》所云：“此为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫 方也。”芍药能缓急止痛在《伤寒论》中已有记述，小柴胡汤证如遇腹中痛，仲景是去黄芩而加芍药以止痛的，同样用于缓急止痛的还有芍药甘草汤。只是《伤寒论》中的芍药到底是用的白芍还是赤芍，目前尚无定论，根据笔者考证认为 的可能为张仲景当时是赤白芍混用的。
白芍与柴胡配伍也较为常见，此配伍出自《太平惠民和剂局方》的逍遥散。肝喜条达，以白芍之酸敛养血柔肝，柴胡之辛散补肝，二药配伍，刚柔相济，白芍能防治柴胡的辛散太过的弊端。白芍、柴胡配伍其功效主要为疏肝和血，如果临床上遇到少阳证有寒热者，配赤芍更为适宜。
赤芍主要功效为清热凉血、散瘀止痛，“仙方活命饮”中配赤芍就兼顾了清热凉血和散瘀止痛的两个功效。“补阳还五汤”和“少腹逐瘀汤”则偏向于运用赤芍散瘀活血的功效。笔者临床上喜用赤芍治疗眼睛血丝严重的病人，往往有出其不意的效果。
白芍和赤芍在临床上也会成为一组对药出现，一般多治疗妇人月经不调，经闭诸症，胸胁疼痛，腹痛坚硬诸症，同时对血分有热，低烧不退者效果较好。
《中国药典》版已经将赤芍和白芍分开记述为两种药材，虽都为毛茛科植物，但其中赤芍用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，癥瘕腹痛，跌扑损伤，痈肿疮疡，而白芍用于血虚萎黄，月经不调，自汗，盗汗，胁痛，腹痛，四肢挛痛，头痛眩晕。因此我们在使用的时候，特别是运用古方的时候需要注意鉴别其功效加以灵活运用。
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本文摘自《伤寒九十论》《张锡纯药解》《现代本草求真》
作者/许叔微、张锡纯等，编辑/刘继芳
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