胸痹心痛短气病脉证治第九04
“有工夫读书，谓之福。有力量济人，谓之福。有学问著述，谓之福。”这是明代张潮同志在一本叫《幽梦影》的书里记载的话，想想就爽，三福耶。
我觉得这三福，我应该是有的！疫情宅家，读书俺绝对有的是时间，只是下的功夫还远远不够，勉强算一福；身为一名小中医，治一些小毛病，勉强跻身到悬壶济世之列，勉勉强强也算一福吧；把所学所用，学习的点点滴滴记录下来，勉强算个第三福吧。
在我孤寂的中年，中医强有力地吸引着我，如胶似漆，尤其是经方，你看苓桂术甘汤、小青龙汤、茯苓饮、小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、芍药甘草汤、薏苡附子散、四逆散，还有很多很多，这些方剂我特别有感情，都曾给过我莫大的快慰。
读书是一种生活方式，在书里，我与先人对话，得到张仲景、张锡纯、王堉等老前辈的只言片语，得到他们的教训，沉醉于中不能自拔。我陶醉于坐诊的始末，更爱那肃穆的气氛。我很喜欢自由自在、随心所欲、为所欲为地写点自己的学习体会与看病过程的回顾，并很享受其过程。
这辈子，我能够集张潮所说三福于一身，快哉！足矣！
原文：心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。桂枝生姜枳实汤方桂枝、生姜各三两，枳实五枚上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。“心中痞”，这里心中指的是心胸部，痞是指胸腹间气机阻塞不舒的一种自觉症状。那么，心中痞就是心胸部憋闷、堵得发慌，非常不畅快的感觉。
“诸逆”，与前面枳实薤白桂枝汤证的“胁下逆抢心”差不多。就是邪气向上冲逆，气逆、呃逆、干呕、气上冲。
“心悬痛”就悬了。意思大概是“悬空而痛”，心痛如悬，心就像悬着那样疼，如空中悬物，动摇作痛，而且心痛于上而不下，所以叫心悬痛。
那么，一个胸痹的患者表现出心中痞、诸逆、心悬痛时，张仲景告诉我们“桂枝生姜枳实汤主之”。这张方子三个药：桂枝，生姜，枳实。桂枝在《伤寒论》中主要用于“表不解”和“气上冲”。所以表不和疼痛会想到用桂枝，气上冲也会想到用桂枝。它在这里起到温通心阳，降逆平冲的作用，使得经脉舒缓通畅。生姜是治疗呃逆良药。它振奋胃阳，散寒化饮，开结除痞，帮助桂枝散饮下气。痞是气机郁滞不畅所致，非行气不可，所以用枳实来疏利气机。每一味中药都有它的个性它的功效，我们要经过反复学习反复临证练习，才能把它的性能最大地发挥出来。
以方测证，我们知道本方证病机是心胃阳虚，寒饮邪气停留在上中焦所致。那么，胃阳不振，饮停不化，阴寒邪气乘心阳虚上逆，导致心阳不得敷布，所以出现心胸憋闷不畅，邪气结而不散，经脉痹滞而出现窒息样疼痛。
桂枝生姜枳实汤与橘枳姜汤都有枳实生姜，仅有一味药的差异。橘枳姜汤重在理气，重用橘皮，以胸中气塞为主证；而桂枝生姜枳实汤重在散寒降逆，所以用桂枝，以气逆心痛为主证。
桂枝生姜枳实汤与枳实薤白桂枝汤不仅同样有“心中痞”的主证，枳实薤白桂枝汤证见“胁下逆抢心”，本证有“诸逆心悬痛”，是不是很像。枳实薤白桂枝汤以桂枝、薤白、枳实为主，本方有桂枝、枳实，真的很像。但病机有所不同，枳实薤白桂枝汤证是气结在胸，以痰浊闭阻为特点，所以用栝蒌、薤白、厚朴理气化痰、泄满降浊；而桂枝生姜枳实汤证是心胃阳虚，寒饮滞心，所以用桂枝温通心阳心脉，生姜温中化饮。
这张方子就三味药，临床使用机会大不大呢？说实话，单用这张方子的机会不大。但是我们想一想，如果一个人有“胸闷，胁下不适，心中痞，心下痞，呕逆”，我们会想到什么，是不是大柴胡汤证？大柴胡汤包含有生姜、枳实，能不能再加上桂枝呢？如果在大柴胡汤证的基础上出现了心中痞、诸逆心悬痛，当然可以加上桂枝。这在临床上还是比较常见的。
原文：心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。赤石脂丸方蜀椒一两、乌头一分（炮）、附子半两（炮）、干姜一两、赤石脂一两上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。这条方证从字面上很容易懂，大家都看得明白。心痛彻背，背痛彻心说的是疼痛非常剧烈。以方测证，我们知道本证是由于阴寒痼结引起的胸痹心痛的重症。本证除了心痛彻背背痛彻心外，还应当会有四肢厥逆、出冷汗、气促、苍白、唇紫、脉沉紧或微细。
阴寒固结不散，脉络闭阻不通，心阳不得宣散，会出现心痛彻背背痛彻心的。所以用大辛大热的蜀椒乌头附子干姜来迅速恢复心阳，峻逐寒邪来达到宣痹通脉止疼的功效。
《内经》说过：“按之则热气至，热气至则痛止”，这里作者用大辛大热的四种药，使“温气入则心气外发，故痛止”，因为阴寒结聚得厉害，不用乌头蜀椒附子干姜，不用这些猛药，很难荡涤阴寒痼邪；但是担心这些大辛大热一起使用会有副作用，所以加用赤石脂补髓益气、补养心血，固涩阳气，既能防止阳脱，又可以牵制辛散太过。这种配伍组合，扬长避短，恰到好处。
再看服药方法，《内经》还说过：“补上治上治以缓”，“适至其所”，缓治可以使阳气逐渐恢复，使药力停留于病处，尽其逐邪散结之能事而不伤正气。所以作者选择用丸剂，而且交代“先食服一丸，日三服。不知，稍加服。”饭前吃，没效就加量，慢慢加直到起效。
原文：九痛丸治九种心痛。附子三两（炮）、生狼牙一两（炙香）、巴豆一两（去皮心，熬，研如脂）、人参、干姜、吴茱萸各一两上六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。这九痛丸，治疗九种心痛，就是各种原因引起的心胸部胃脘部疼痛。这有点夸大其词了。我们看它所有药物，都是一些辛热药，针对的病机也是阳虚阴盛，比如寒冷、痰饮、瘀血等，主要作用是温通、逐冷、破阴、行血祛瘀。可见，对于一些因为热盛或者是虚极的病痛，这张方子是不适合的。
小结：
到这儿，胸痹心痛短气病就讲完了。所谓胸痹，是以胸部及心前区疼痛为主证的，心胸阳气被阴寒邪气闭塞不畅的一种疾病。心痛，泛指胸腹部的多种疼痛。短气，是胸痹的伴发症状之一，不是独立的疾病。
胸痹病的病因，从内因来说，多因阳气虚损，阳气不足为发病根本；从外因来讲，无非是感受阴寒邪气。作者归纳其病机特点为“阳微阴弦”。
从其发病方式来分，有慢性起病与急性起病的不同：慢性起病，日积月累，逐渐加重，开始偶感心胸不舒，转瞬即逝；继而心痞痛作，发作逐渐频繁，甚则心胸后背乃至胁肋下都牵引作痛，有时发展到疼痛不止，数日不休；急性发作的，原本没有任何不适感，或者好了很久没在发作，因感受风寒、或疲劳、或情绪不稳等诱因而猝然心痛欲窒，甚则很快发展到“朝发夕死，夕发朝死”，病情危重。
胸痹病整个病程特点，多为时作时缓，缓则如常人，作则猝发，反复不已，若不及时救治，病情往往加重，甚至死亡。
本病的治疗大法是宣痹通阳、行气蠲饮。以栝楼薤白剂为治疗的首选方剂，可随病人体质及感邪轻重不同进行辨证施治。
胸痹轻证，水饮偏于肺而见胸闷短气，以茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮蠲痹去治疗；水饮偏于胃而见气塞脘闷等证，用橘枳姜汤和胃宽中泄满。痰涎壅盛，用栝楼薤白剂加半夏消痰降逆；心中痞气，气结在胸，证见胁下逆抢心，用枳实薤白桂枝汤宣痹开结、下气化痰；如果阴寒结聚，心胃阳气不支而见心中痞，气窒作痛，用桂枝生姜枳实汤温心阳、和胃气、破痹结；如果兼四肢不温，面色苍白，倦怠乏力，声音低微，用人参汤固本。如果胸痹缓急而作，遇寒则痛势剧迫，兼肢冷、身寒而肿、脉沉迟等证，以薏苡附子散缓急舒经、散寒除痹；如果阴寒邪气痼结不去，见心胸后背相引作痛而疼痛不休，肢厥，气促，冷汗出，脉沉伏或微弱，急用乌头赤石脂丸荡涤阴寒，恢复心阳。还有一张九痛丸，治疗阴寒痰饮血瘀引起的多种胸腹部疼痛。
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