自成无已首开全面注解《伤寒论》以来,历代注家难以计数。很多医家因或多或少受成无己及《黄帝内经》思维的影响,干扰了对《伤寒论》的认识理解。本人随恩师黄煌学习经方以来,从六病方证入手,以此认识经方往往更觉容易,特选部分条文注释如下,以期让初学者学习参考。
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,浙淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(12)
桂枝三两,去皮，芍药三两甘草二两,炙，生姜三两,切，大枣十二枚,擘，上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,服后小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至 剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物
《歌诀》
汗出恶风脉浮弱,鼻鸣干呕桂枝汤。
桂枝芍药姜枣草,发汗祛风和阴阳。
桂芍姜三草二两,枣十二枚功效良。
热粥一碗助药力,墊絷微汗莫惊慌。
莫嫌此方药味少,却是仲师 方。
本条用很详细精确而形象的语言描述了桂枝汤证的脉证特点。经方与时方相比,是全然不同的体系。通观《伤寒论》所有的脉证都是可以看得见、摸得着的实实在在的,没有臆测的词语。
脉浮但按之无力,然大论中桂枝汤的脉象虽以浮弱为主,却另有种种不同,如洪大(25),浮数(57),迟(),其类方中或有微弱(27),沉迟(62),沉紧(67),或但言证而不言脉(43,64)。至于自汗出,虽有很多条文明言自汗出,但却有部分条文未言自汗。本人临证亦有部分病例没有自汗症而用桂枝汤取效。
症见自汗、恶寒、恶风、发热、鼻鸣、干呕等,其间极少有病机术语。恶风可以是全身的,也可以是局部的。鼻鸣即鼻塞不通,大凡有鼻鸣或喷嚏者,常常有表证。风寒犯胃则易出现恶心等。很多急、慢性鼻炎可从解表治疗。对那些不典型的如无发热、恶风、汗出者，常观其有无轻咳、喷嚏、流清涕等,或是盛夏不耐吹空调电扇。舌多淡润,苔多薄白或底黄罩白。恩师黄煌教授的《中医十大类方》详述了桂枝体质及桂枝汤方证。
桂枝汤是经方 方,亦是经方的基础方、入门方。若不能准确把握此方,则难入经方之门。后续的桂枝汤加减方及合方就是以此为基础,桂枝类方是经方家族中 的一类,本方功用无穷,难以尽诉。有感于此,口占一绝,咏桂枝汤:经方家族百余方,恰似梁山好汉郎。绝技藏身不凡响,谁能胜过桂枝汤?
本方的组成看似简单,却很微妙。虽药仅五味,却由好几个方根组成,如桂枝甘草汤、芍药甘草汤等。桂枝甘草汤可治心悸等,芍药甘草汤可治肌肉挛急、缓急止痛,且可开胃,治疗厌食症。对体弱易感冒的小儿厌食者,用桂枝汤或小建中汤颇有效验。桂枝与芍药一阴阳,刚柔相济,兼得姜、枣、草之助,外可解肌发汗,内可滋阴和阳。
本方又作为方根进一步组成更多的新方。大论中唯桂枝汤的加减最为详尽而复杂,或加桂加芍,或去桂去芍,或组成相同而剂量不同则方名、功效、方证亦不同。经方不论在组成还是方证上,其精细入微的程度足以令人惊叹。常言道细节决定成败,临证如不从细微处入手,则总体的临床疗效将很难保证。在临床上真正出现单纯的桂枝汤方证是有限的,大多数伴有兼夹证,需要对原方进行加减。
仲景在大论中作了详尽的演示,示人以心法。若不能将之深刻领会,烂熟于心,在实践中难以用好桂枝类方。仲景大论为后人展示的是一种独特的临证思维、基本原则及临证技巧,不可能穷尽所有的治疗方法,仲景在序言中说得很明白:“若能寻余所集思过半矣。”后人当遵循大论的精神原则,结合临床实际情况而进行相应的加减。
我根据第29条的精神,对有所谓肺肾阳虚(姑且借用病机术语）而见桂枝汤证者常加干姜(桂枝加干姜汤),重则加干姜、附子(桂枝四逆汤)。其他如桂枝理中汤、桂枝肾着汤、桂枝陷胸汤、桂枝栀豉汤、桂枝吳茱萸汤、桂枝合半夏泻心汤、桂枝生脉饮、桂枝清震汤等。尚需