导读：麻黄说是治咳神药一点也不夸张，临床上多用于寒性咳嗽，常用方剂如小青龙汤、三拗汤、射干麻黄汤等等，但有肾阳虚的寒性咳嗽是禁用麻黄的，张仲景曾言"麻黄发其阳"，阳虚再用麻黄，只会使阳更虚，而致病更重。
今天患者女儿来看病，告知其妈妈咳嗽好了，吃一包就好转，4包吃完就痊愈了，我便翻了下病例，一看这个病有意思，肾虚寒饮上逆，用的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤加味，惊叹其疗效，加之此种咳嗽病症较为少见，一时兴起，便随手记下。
病情资料
患者庹某，65岁，咳嗽，伴胸骨痛，微恶风寒，流眼泪，口中咸，舌暗红苔白腻。两寸关浮弦略紧，尺沉。
辨证分析
两寸关浮弦略紧说明有寒饮，且邪居中上焦；微恶寒、流泪是风寒在表；望舌知有痰饮；尺沉说明肾虚，仅胸痛一证较难推测何种病因病机，气滞血瘀寒凝等均会引起，但结合口咸则寒饮的几率 。
中医而言，酸、苦、甘、辛、咸对应肝、心、脾、肺、肾。口咸就是肾出了问题，中医说肾的问题，是一种气化的问题，而不是百姓想的肾衰啊，肾炎啊，他去抽血化验多是正常，这是对于疾病认识的中西医差异。中医善调气。
这个口咸就是肾阳虚，肾不主水，寒饮上逆所致，胸痛也是寒饮聚于胸中导致气结，不通而痛。此时当温化寒饮，即使寸关浮弦略紧，但也不能用麻黄，这时可以苏叶生姜代替麻黄。
处方与疗效
茯苓、干姜、细辛、五味子、甘草、苏叶、生姜、半夏、杏仁、桔梗、僵蚕
1剂咳减，4剂咳嗽、胸痛、流泪、微恶风寒除、口咸大减。
说明与发挥
治病思路来源于张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽篇》
37.冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满，即苓甘五味姜辛汤。
39.水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。即苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。
咳逆倚息不得卧者，固然小青龙汤主之，解表散寒，温化里饮。但需注意用小青龙脉为浮弦或浮紧，脉沉则不能服，服之则逆。正如仲景所言：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”如果“尺中迟”，尺沉弱，素体阴血不足，你就不太好轻易的用辛温峻发其汗的麻黄汤，因为他“营气不足，血少故也”。这就是麻黄汤的禁忌症，即使你所有的症状都符合麻黄汤，但是有一个尺脉沉弱，整个脉迟的话，你就不太好选用麻黄汤。发表，你或者用轻点麻黄，或者用点羌活，里面还要加点生地、当归，参考一下加减葳蕤汤，参考一下人参新加汤，那个基础上用轻点麻黄，桂枝稍微也用轻一点，用点羌活、防风、独活就更好一点。
麻黄者发其阳，会进一步耗伤阳气，当这个病人水饮去，呕吐止，出现身上水肿的时候，本应麻黄杏仁同用，恢复肺主治节，通调水道的功能，仲景却弃麻黄而不用，其机理正在于此。
其实《金匮要略·痰饮咳嗽篇》从35条到39条张仲景都是在论述同一个病人的病情转归和治疗。这个患者咳嗽，不能平卧，常法就是小青龙汤，结果吃了后多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气冲小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。这些症状都是肾阳不足的表现，本就下元空虚，再用麻黄细辛强拔肾气，自然进一步耗损阳气阴津，所以多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆。龙火不能潜于下焦，阳浮于外，则表现出气冲小腹上冲胸咽，其面翕热如醉状。若面红为阳明热盛，则如40条“若面热如醉者，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之”。这里仲景也在提示我们，服用小青龙有两种转归，一种是阳更虚，甚则出现戴阳证，另一种就是转向阳明。
太阳与少阴相表里，“卫气出下焦”，下焦阳虚，太阳之藩篱自然不能固秘，所以时自冒者是也。所以张仲景不再用小青龙，改用桂苓五味甘草汤治其冲气，先安肾气，五味子收敛肾气，桂枝又是平冲降逆的要药。
服用桂苓五味甘草汤后，冲气上逆减轻，反而更咳嗽，而且胸满闷，这是水饮重的缘故，仲景再加干姜细辛温化水饮，治其饮邪迫肺导致的咳满，冲气上逆不显，故去桂枝。
服用干姜细辛化饮药后确实咳满即止，但又出现更渴，且冲气复发，仲景说这是因为干姜细辛虽是化饮良药，但为热药，易动肾气，所以如此。
从《临证指南医案·痰饮门》即可看出叶天士深谙仲景之道，化裁青龙法可谓独具匠心。这里就不再展开，大家可自行翻阅。
曾庆荣