贾医生学经方16三个类似的附子汤甘草附子

《伤寒论》条、《金匮要略》第二篇第二十四条:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

甘草二两(炙)、附子二枚(炮,去皮,破)、白术二两,桂枝四两(去皮),左四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。

《伤寒论》条、《金匮要略》第二篇第二十三条:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术主之。

桂枝四两(去皮)、附子三枚(炮,去皮,破)、生姜三两(切)、大枣十二枚(掰)、甘草二两(炙)。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪,此以附子白术并走皮内,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

甘草附子汤

条,风湿相搏为风寒湿三邪合而为痹,侵袭机体,关节疼痛,疼痛到烦,可见疼痛之剧。关节屈伸不得,用手触之都感觉疼痛异常,是因为局部炎症肿胀,软组织内压力甚高,触之增加内压力则疼痛加剧。汗出而短气,为卫阳不振,营阴不固,寒湿之邪居卫分,气之宣发下降,肺气不利,水道受影响,故小便也不利了。卫阳不振,浅表血液循环障碍,需外着厚衣以卫阳气,减少阳气散失,风来则与表之寒湿之邪相应,故怕风吹也。

甘草附子汤用甘草、桂枝为温阳通血脉,通其表,白术、附子辛甘温脾肾之阳气逐肌肉关节内在之寒湿。甘草附子汤为逐邪之方,初服一升,日三服以接续药力,可有微汗出,疼痛缓解,此“衰其大半而止”之法,后饮食复烦,若其症状有反复,用药剂量减半,提示本病可能会有缠绵之象。如果服一升较多的,还可从六七合开始服起,初服宜小量,慢慢增加。逐风寒湿之法不外发汗利小便,桂枝甘草温阳通脉,卫阳得振,而营阴自定,故微汗出;白术附子逐寒湿之邪于内,故小便自利。

桂枝附子汤、白术附子汤

条,风寒湿侵袭,身体疼痛而烦躁,转侧困难,为寒湿之邪侵袭腰背足太阳膀胱经脉之筋肉之所,不呕不渴为邪未入肺胃,无里热也,仅在肌表,脉浮虚而涩,为邪在表,而营卫俱虚,故用桂枝附子汤,为桂枝去芍药加附子汤,以姜、枣、草滋补中焦以养血气,桂附祛在表寒湿之邪。与甘草附子汤相比,本条文寒湿之邪在肌表以躯干为主,而且程度也较轻,但是中焦颇有虚寒之象,故加姜、枣、草。而甘草附子汤证以寒湿之邪着于关节之甚也。

本方在服法中内容疑为后人经验。分温三服,虽未说日三服,但是说,半日许复服,应为日三服,而三服之后会有如“冒状”,如温通血脉之力未及,水湿逐于表而出现的症状,所以再加四两桂枝。如果其人大便硬,小便不利为肺肾功能尚可,而脾不行津,故去桂,加白术健脾,脾健运,津液得下,大便得通,这也是逐寒湿之邪的方法,从大便而去。如果大便不硬,小便不利,这是寒湿之邪迫近于膀胱气化之所,应该加桂,以温通血脉,营卫运行正常,小便自通。

黄煌教授认为三方区别:甘草附子汤疼痛最重,以关节病变为主,且因寒湿通彻表里而阻碍三焦气化,所以有汗出、短气等症;桂枝附子汤则病邪偏重于表,所以用桂枝去芍药以调营卫,并用大量桂枝、附子急救表里之阳,驱风镇痛;白术附子是桂枝附子汤去桂枝加白术,病机为湿邪偏盛,致脾不能为胃行其津液,所以大便硬,而小便自利,反之若大便不硬,小便不利,则不去桂枝。

周凤梧教授认为,三附子汤证属于湿家的虚寒证,表阳虚的用桂枝附子汤,里阳虚的用白术附子汤,而表里阳气俱虚的用甘草附子汤。治外湿需要发汗,但是发汗时,还要照顾阳气。阳虚助阳,气虚益气,是治湿病的重要规律。

甘草附子汤证如果失治发展下去,估计可能会变成桂枝芍药知母汤证之“肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”之类,其方在甘草附子汤基础上增加麻黄、生姜、防风以增加内外驱风散寒之力。芍药、知母滋阴生津止痛,一是平衡桂附术麻等温燥之性,一是滋阴以长阳气。

李克绍教授曾以白术附子汤治疗肩周炎,取得捷效,在风寒之邪已散,而表现为湿邪缠绵时,尤其合适。本人以甘草附子汤合桃红四物去熟地,加羌活、秦艽、桑枝、牛膝等治疗晨起腰背部疼痛,恶寒怕冷,活动不利,起床活动减轻之类症状的肌筋膜炎取得较好疗效,可供临床参考。由于推拿科临床以痛证为主,故三附子汤加味在推拿科临床中应用机会较多。




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