ldquo千古退热第一方rdquo

小柴胡汤出自《伤寒论》，是一首经典的方子，它的大名响彻临床，是很多医生的心头爱，在诸多疾病的治疗中皆可见到小柴胡汤的身影。聂惠民老师对其应用进行了总结，快来一起学习下吧。

小柴胡汤不但和解少阳，而且具有较强的退热散邪作用。目前对于外感热病，症见往来寒热，或潮热，或身热等，类似少阳证者，以小柴胡汤加减治疗，效果较好。

若见高热、口渴时，小柴胡汤应去生姜、半夏，加连翘、银花、桔梗之类，既能疏散外邪，又能增强清热解毒之力。

《伤寒论》指出：“伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之。”说明热病后期，正虚邪恋，余邪不清，复见发热，应遵却邪不伤正、扶正不助邪的原则，宜小柴胡汤和之。

若热势不高，每于午后发热，伴有五心烦热，颧红咽干，时有盗汗，脉弦细数，舌红少苔等，不论是感染性发热，还是非感染性发热，表现上述症状者，可用小柴胡汤合秦艽鳖甲散治之，以小柴胡调和枢机，加秦艽、鳖甲、知母、地骨皮等养阴清热。若以银柴胡易柴胡退虚热效果更佳。

少阳证兼发黄，可与小柴胡汤。但黄疸又分阳黄、阴黄。

阳黄为肝胆郁热，湿热熏蒸，胆液外溢所致，故酌情配合茵陈蒿汤，清热退黄效果尤好。

目前用此方治疗急性黄疸型肝炎，具有少阳兼阳黄证者，退黄较速。若热盛可去参、枣甘补之品。

阴黄者，应配合茵陈四逆汤，温化寒湿，消退黄疸，并去黄芩苦寒之品。

少阳证兼胃脘痛，症见胃脘胀满，时时作痛，牵引两胁，嗳气频作，食少纳呆，倦怠乏力，苔薄脉沉，弦而无力者，此为肝胆郁滞，克制脾胃所致，宜小柴胡汤合四君子汤。以小柴胡汤伍四君子汤，补虚益气，肝胃合治。

若素日畏寒喜暖，则应去黄芩之苦寒，更为贴切。目前常用此方治疗溃疡病、慢性胃炎、慢性肝炎等出现上述症状者，常获卓效。

《伤寒论》指出：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”此为邪踞少阳。其热迫胃，胃气上逆，宜小柴胡汤，和解气机。

或因肝胆气机久郁不解，升降失常，症见时时作呕，频频欲吐，胸脘满闷，食少纳呆等，则宜小柴胡汤合温胆汤化裁。小柴胡汤，解肝胆郁滞，调达升降；温胆汤，和胃止呕。

现代多用于慢性胆道感染、胆囊炎以及急慢性肝炎等出现上述症状者，每收良效。

邪犯少阳，经气不畅，故胸胁苦满，甚则胁下痞硬；若肝胆气郁，横犯脾土，则见腹痛。故以小柴胡汤疏肝解郁，和脾止痛。若疼痛明显，可合入良附丸，调肝止痛。

现代医学中慢性肝胆疾患、慢性胰腺炎等病引起的胁下疼痛，用此常可缓急止痛。

对于虚寒性疼痛，去黄芩为宜。合方止痛作用明显，其原因与畅通气机、疏肝行气有关。

“热入血室”最早见于《伤寒论》，“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。”此即月经期间，感受外邪所引起的病变。

历代医家对“血室”的认识不同，有指冲脉者，有指肝脏者，有指子宫者，三种认识，各有一定理由，但均较片面。

所谓“热入血室”，要从《伤寒论》原文结合实践来认识，此证不是指疾病的部位，而是指病变的成因，说明本病的发生与月经期间的子宫有关，然而此症的产生，不局限于子宫，而与冲脉、肝脏及其经脉有关。

肝为藏血之脏，主疏泄；冲为十二经之海，诸经之血会于此，故为血海。妇人经期，血室空虚，外邪乘虚而入，气血不畅，枢机不利，则表现为往来寒热，发如疟状，胸胁苦满，如结胸状，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状。但因体质有强弱之别，邪入有深浅之分，故症状表现各异。

后世则以小柴胡汤化裁治之，方中酌加生地、丹皮、栀子、杭芍等清热凉血之品，更为适宜。

月经不调，有多种原因，若因肝气郁滞，气机不畅而致月经不调者，症见经期不准，赶前错后，量或多或少，经前两乳胀痛，牵引胁肋，心烦易怒，腹痛绵绵，脉见弦象，宜小柴胡汤合四物汤，疏肝调经。

此方调经、疗妇科疾患，屡被应用，《素问病机气宜保命集》称柴胡四物汤“治产后日久而脉浮疾者，或日久虚劳，微有寒热者”即其一例。

患外感病后，身热虽退，胸胁满闷，口干且苦，呕而不欲食，周身不适等症不解。多由于热病瘥后，正气尚虚，气血未调，应用小柴胡汤，通达三焦，舒畅气机，使诸病尽愈。正如《伤寒论》所说：“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和。”

临证时，酌加陈皮、焦三仙等开胃消导之品，增进饮食，以资化源，促进康复。

《内经》重谈理论，强调规矩之道，而张仲景的《伤寒论》主要谈方剂的应用，首次将理论、规矩如何具体运用到临床上，作了一个示范。它的示范作用就在于每个方剂的使用都体现了阴阳术数构系的理论。目的是要我们能够“见病知源”，把握规矩的运用。

中医治病的原理，就是药病对称的原理。以桂枝汤为例，首先，构置一幅桂枝汤所治症状的阴阳术数图像，我们可以把它叫做“病图”。而更重要的一步是桂枝汤是怎么对治这些症状的，是怎样从上述这个理想的图案中将这些症状一一拿掉。我们把用方药来对治“病图”的相应图案，叫做“药图”。两者结合起来构成了“桂枝汤药病统一图”。

我们曾经讲过，人体有两套密码，一套是气立，一套是神机。气立专门对外，负责与宇宙的气候变化，与宇宙的运动形式发生联系，这种运动形式有六种，就是三阴三阳。一旦某一个气立出现了故障，这个故障可能是气立的阀门开得过大，或者气立的阀门开得过小，也就是太过或不及都会导致不正常状态的发生，这种状态我们就把它叫作病态。

桂枝汤治疗的症状有发热、汗出、恶风、恶寒等。现在让我们来考虑一下桂枝汤中所出现的这几个病态，看其是由哪些因素造成的。

首先我们看发热，桂枝汤所治的发热，不是由南方的火热所致，它是“中风”，是由风邪引起的。而风生于东方，因此，这个发热我们可以看作是风邪打开了东方这个区域内的某个气立。当然，这个气立是受热的气立，是我们曾在第三讲的“脏腑气立神机本气位原式图”中描述的东方圆圈内上方的那个气立被打开，所以病人就出现了发热的状态。

另外，再看汗出一证，汗出的机理，《内经》里面讲得很清楚，就是“阳加于阴谓之汗”，因此，我们看到夏天的时候出汗最多。前面我们谈到桂枝汤是治疗中风的，而这个发热也是由风引起，所以我们在考虑发热这个症状的图像表示时，建议将它放在东方区域内的南方，那么，现在这个汗出的症状也应该放在这里。

现在我们再来看恶风、恶寒，是皮毛恶风寒，而肺主皮毛，因此，我们可以把恶风寒看作是肺的某个气立受到影响，或者说是西方圈内的某个气立受到影响的结果。当然，这个受影响的气立一定是肺这个系统内管寒的这个气立，而管寒的这个气立应该在西方这个圈的下方。

除此之外，桂枝汤所治的中风里面，还有鼻鸣、干呕的症状。肺开窍于鼻，而鼻鸣又是由风寒引起，因此，鼻鸣这个症状就应该归到西方这个区域内的北方，与恶风寒放在一起。干呕属胃气上逆，胃居中央，而干呕也是由风寒所致，因此，干呕这个症状应该放在中央这个区域内的北方。

桂枝汤由五味药组成，五味药若从君臣佐使分可以分三组，桂枝为君，芍药为臣，姜、草、枣为佐使。若从气味来分也可以分做三组，一个是辛温的，有桂枝、生姜，一个是酸苦寒的，有芍药，另一个是甘平的，就是甘草、大枣。当然用气味来划分还存在一个兼味与兼性的问题，如桂枝从气上讲，是温热药，但从味上讲，则兼具辛甘两味。

前几讲中曾谈到药物的数码表示与图像表示，而图像表示主要是根据气味的方位属性，其中味为阴，气为阳，因此，气味的图像表示上，是首先以味定位，就是以五味属性定出大的方位，在这个大方位确定的基础上，再来看气的布置。

桂枝汤中，桂枝、生姜味皆辛，应该放到西方位，但由于桂枝、生姜的药性都是温热性质，因此，西方位中又应置于南方，这是桂枝、生姜的药图结构，而这样一个药图结构正好与上面所描述的病图中的恶风寒、鼻鸣症状相对，从而可以对治恶风寒、鼻鸣这些症状，可以消除这些症状。

再看芍药，芍药味酸，可以置于东方，而芍药之性寒凉，应该置于东方位之北方，这个药图结构又正好与上述病图中的发热、汗出相对，从而能够对治发热、汗出这些症状，使之得到消除。

至此，桂枝汤中的主要症状已经得到了对治，但是，由于寒热以及汗出这些反应，在一定程度上损害了营卫之气，应该予以补充，而中央土又是营卫化生之地，所以，方药中用了炙甘草、大枣，这两味药都是甘平，正好是正中央的药，正好起到了上述的补充作用

另外还有一个干呕症状，干呕是由胃受寒气所致，而桂枝之味除辛的一面外，还有甘的一面，因此也可以填在中央土的南方，以对治由寒引起的干呕。此外，生姜味虽辛，但它善于散寒温胃止呕，因此，可以从功用的特殊角度出发，将生姜也填在中央土的南方。

综上所述，发热、汗出可以被看作是东方，或者肝的热开关开得太大，而用芍药的目的，就是将肝的冷气阀门打开，冷热有互相克制的作用，这个打开了，那边的开关就自然会关小。其实这就是对称性原理的应用，桂枝汤中其他药物的应用，都是根据这个原理，寒与热的对称、升与降的对称，太寒了要用热来治，太热了要用寒来治，升太过要用降来治，降太过要用升来治。因此，中医治病的原理，就是药病对称的原理。我们把上述桂枝汤所治的病图与桂枝汤的药图结合起来，就构成了下面的“桂枝汤药病统一图”

桂枝汤药病统一图

来源：《开启中医之门：运气学导论》

这个统一图揭示了张仲景辨证施治的一个模式。透过这个模式，我们看到了仲景处方用药对治疾病的一个基本方法及阴阳术数构系思想。利用这个思路，利用这个基本方法，我将《伤寒论》的一百多条方都一一进行了药与病的图像表达，通过这个方法的训练，我们不但能够加深对《伤寒论》的理解，而更重要的是熟习了阴阳术数这样一个基本的思想方法，这样一个思想方法，对于中医的学习是必不可少的。

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