须要的确知道的痹证良方
——对于桂枝芍药知母汤的几个题目
桂枝芍药知母汤是《金匮要略·中风历节篇》中的一张典范方，然而越来越感触到熟练这张方的人并不良多，病院、书院问过好几此中医探索生、本科生，能完好说出构成这张经方的9味药的人险些没有，普遍人只可顺着方名说出“桂枝、芍药、知母”3味药就竣事了。而后说这药剂不在须要考核的首药剂领域内，药剂课上也没有把这张方做为中心方来讲解。至于这张方的成果及运用指征，就更朦胧了，或者是甚么书（萌大没有看到过）将此方做为医治“风湿热痹”的代表方，因而有些人也把“桂枝芍药知母汤”与“风湿热痹”接洽在了一同。当然了，萌洪程度有限，刚学完药剂伤寒金匮那会也是背不出这张方的，何况也是想当然的跟风遵循其医治风湿热痹的说法的。自从2年前到达风湿科，觉察这张方着实是太罕用了，桂枝芍药知母汤这个名字险些每天听到，险些每位医师都在用，但同时感触对于这张方有一些根底的题目也许还没有搞通晓，以至有些观念影响了咱们对这张经方的挖掘与运用。恰恰近来训练提议了这个题目，也有训练入手筹办搞对于这张方的课题，萌大也欺诈这个机遇，就对于桂枝芍药知母汤的一些题目，举行容易的梳理。
1.原因题目
知道一张方、一味药，咱们必需从泉源看起，桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节篇》：诸肢节痛苦，形体魁羸，足肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
对于条则的评释，《金匮要略》讲义（范永升主编）觉得这一条则是讲“风湿历节的证治”。形体魁羸描述关节肿大，形体羸弱。足肿如脱描述两足肿胀，好似和形体要摆脱相同。温温，做蕴蕴解，指心中郁郁不舒。
确实，“诸肢节痛苦，形体魁羸，足肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，张仲景用简练的文字将一个关节炎发生期的病人形势为咱们表现出来，甚么关节炎张仲景没说（也说不出来），但萌大的 反映是感触讲的是类风湿关节炎的发生期患者，以至是饱受疾病熬煎多年的类风关晚期失治的患者。讲义上还讲桂枝芍药知母汤用于“感觉风湿，化热伤阴之痹证。”其症看来发烧恶寒，遍身关节痛苦、肿大病伴随炽热，或浑身呈现虚寒而个别有炽热者。本证的辨证重心为“形体瘦弱，关节痛苦、肿大或变形。”本证病程日久，本虚标实（本虚标实的说法根底上也许评释一齐的慢性病有没有？写病史滥俗到不成），桂枝芍药知母汤祛风散寒化湿与温阳扶正并用（细致，讲义中也没提到本方的“清热”影响）。
2.桂枝芍药知母汤药物构成及药剂齐备性格
任何一张药剂的功能均取决于组方药物及药物间的配伍。从这一点来说，的确把握药剂药物构成是知道、运用药剂的 步。（因而我不信任开不出一首药剂全方药物的中医也许周全知道这首方，更不必谈用好这首方。）
桂枝芍药知母汤方：桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）
首先，从全方药物构成来看，桂枝芍药知母汤以温热药为主，通常所说的对比峻烈的“麻桂附”逐一被选。生姜、白术、防风、甘草均为温性药物，芍药不论是赤芍依旧白芍，均为“微寒”，而真实的“寒性药”，惟有知母一味。遵循寒温药物药味数对比，温热药寒凉药之比为7:2，遵循剂量比则温热药寒凉药之比约为3~4:1。不管从药味依旧剂量上对比，整张药剂均是温热药占 上风。（至于温热与寒凉的“程度”尚无的确数据可比，如附子桂枝的热性程度与知母的寒性程度，何如比，尚无可量化准则，然而感触上也理当是麻桂附比知母“偏性更显然”一些。）
何况，《金匮》讲义上说了，桂枝芍药知母汤是祛风散寒化湿与温阳扶正并用。压根没提寒凉的知母的“清热影响”。因而我想，本方温热药占 上风理当对比明了。
3.桂枝芍药知母汤用药配伍特性何如？
那何如明白这张药剂的配伍、组方格局呢？为甚么采用这些药，且将有些药物（如桂枝、白术、生姜）剂量定的很大呢？那配伍知母有甚么影响呢？
《经方传真》一书中冯世纶将胡希恕老对本方的评释归纳为“本方是由桂枝汤增桂枝、生姜用量，去大枣，加麻黄、防风、白术、附子、知母而成。补充桂枝、生姜用量并列入麻黄、防风旨在发汗解表并治呕逆。列入白术、附子功在利湿祛寒除痹，佐以知母消肢体肿，故全方用以医治风湿关节痛、肢体肿而气冲呕逆者。”
而胡希恕老教师在金匮要略讲座中的口语化评释更是形势：“这个药剂治关节痛，尤为是足尤其肿，挺好使，这个药剂我经罕用。这边头饮也盛、湿也盛，外边的水气也有，因而这个药剂，通常觉气上冲的情况下也有效的机遇，主如果由于桂枝是治气上冲的。看看这个药剂，咱们临床上碰到恶心的凶恶，多加生姜，后代称其“散寒”，原本不是，它是祛水气、降逆，因而生姜有治“水往上逆”的影响。这个药剂依旧是桂枝汤化裁，桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，气往上冲，甘药不要用太多，因而把大枣去了。其它，合用麻黄、防风散外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量尤其重。由于恶心的凶恶，因而生姜加量。知母不单也许解烦，同时它能祛水，尤为是祛底下的水，由于“独足肿大”，因而搁上知母。附子、术是祛湿解痹的，能从皮肤外祛水气。这个药剂很罕用，不必要是历节，关节都痛苦，即使下肢关节痛、有肿，这个药剂就好使。”
4.对于知母在本方中的影响
4.1依旧先捋一捋知母这味药
《神农本草经》将知母列为中品，“知母味苦，寒。主消渴迷恋，除邪气，肢体浮肿，下水，补不够，益气。”《名医别录》在《本经》根本上，有所拓展：“主治伤寒、久疟、烦热、胁下邪气、膈中恶及风汗、内疸。”还提议了“多服使人泄”的副影响。唐朝《药性论》将其主治证增添到“骨热劳来去，临盆后褥劳，肾气劳，憎寒虚烦。”《日华子本草》谓本品还能“通小肠，消痰止嗽，润心肺，放心，止惊惶。”张元素云知母“凉心去热，治阳明炽热，泻膀胱、肾经火，热厥头痛，下痢腰痛，喉中腥臭。”王好古归纳“泻肺火，滋肾水，治命门相火足够。”《本草纲领》新增“安胎，止子烦，辟射工溪毒”的功能。（此处部份文件参考《中华临床中药学》）
日本吉益东洞从白虎汤（“里有热”）、白虎加人参汤（“大烦渴”“内外俱热，舌上干枯而烦”）、白虎加桂枝汤（“发烧”“身热而渴”）、酸枣仁汤（“虚烦”）归纳出知母的药征为主治烦热。
从这些古代文件也许看出来，中医对某一味药的知道也是慢慢进展完好的经过（谁说中医千年来没有进展），也是不停“抛弃”的经过，首先对某一味药的知道也许在后代慢慢不被正视以致被忽视了，到了咱们此刻的《中药学》讲义，觉得知母苦甘寒，归肺胃肾经。清热泻火，生滋润燥。运用热病烦渴，肺热燥咳，骨蒸潮热，内热消渴，肠燥便秘。与首先《本经》的纪录“主消渴迷恋，除邪气，肢体浮肿，下水，补不够，益气。”就有了很显然的不同。以至咱们学过《中药学》的人很容易对上头胡希恕老对知母的评释形成疑义：知母这个医治“口大渴”的干将甚么时刻也许“祛水”消肿了？
原本几百年前就有人觉察这个题目了。清朝名家邹澍在其《本经疏证》就自问自答了一番：知母能益阴、清热、止渴，人所共知，其能下水，则以前人用者甚罕，后学多不明其故。···而知母所治之肢体浮肿，乃邪气肢体浮肿，非泛常肢体浮肿比矣。正以寒热外盛，邪火内著，渴而引饮，火气不能化水，水遂众多四射，治以知母是泄其火，使不做渴引饮，水遂无继，蓄者旋消，由此言之，还是治渴非治水也。
邹澍也在《掌珠》和《外台》找到了水肿用知母的证明：《掌珠要方》以五苓散加知母、鬼箭羽、丹参、独活、秦艽、海藻，医治“水肿腹大，其坚如盘，手足细，少劳则苦足胫即肿，少饮食便气急。”《外台机密》载《古今录验》泽漆汤，疗寒热当风，饮多爆肿，身如吹，脉浮数者。药用“泽漆、知母、海藻、茯苓、丹参、秦艽、防己、猪苓、大黄、通草、木香”。
成都中医药大学的 讲解张廷模教师在其主编的第二版《中华临床中药学》也提议了这个题目，觉得聚集桂枝芍药知母汤的汤证条则，也许觉察上述各证，虽呈现不同，但类似的是均为火郁水阻，津失敷布，故见一处肿而他处反瘦弱，或口渴喜饮。医治上开战郁，利水湿，散外邪为要法，知母善泻足够之相火，使火郁得开，水湿得除，而治水肿。这“一处肿而他处反瘦弱”对比有稀奇性。刘方柏教师就觉得仲景称之为“足肿如脱”的病症，是桂枝芍药知母汤运用的一个稀奇性指征。
4.2因而何如评释知母在桂枝芍药知母汤中的影响，大略有两种观念。
种观念觉得桂枝芍药知母汤证同时兼有“烦热之征”，即痹证日久浮现了“热象”。如毛进军训练在《思索经方》一书中讲解，其医疗一因内伤患右膝关节滑膜炎右下肢痛苦11月余的17岁女病人，处以桂枝芍药知母汤合麻黄细心附子汤获效。毛训练觉得桂枝芍药知母汤方证病机为风寒湿痹阻于筋脉关节，营卫气血不通，兼阳明津伤。不难明白，桂枝芍药知母汤中针对“阳明津伤”这一兼证的，理当是知母一药。
第二种观念觉得知母一药，为对“足肿如脱”而设，无关热象。刘方柏教师即觉得桂枝芍药知母汤以桂枝汤和血气而护正，用麻黄、防风以通阳驱邪于表，重用白术以除湿宣痹，用附子以温经复阳。方顶用一知母，人们多以清热评释，原本本方所主之证通常无热象。仲景将知母用在这边完尽是遵《神农本草经》知母有“除邪气，肢体浮肿，下水，补不够，益气”等成效。
在此，萌大觉得两者皆可取，知母既有除烦热之功，若有烦热口渴见症，用之对质无疑。而《金匮要略》和《神农本草经》成书年月相近，仲景在组方、运用桂芍知母汤医治历节病时，遵循《本经》直接用知母“除邪气，肢体浮肿，下水”的也许性更大一些。
4.3对于知母的一点当代探索
知母生品抗炎影响好，而冷静影响以酒炒和炒知母功效 。这也许提醒咱们桂枝芍药知母汤医治类风关，以生知母为佳；以酸枣仁汤医治“虚劳虚烦不得眠”当用炒知母。知母有必要的降血糖、提升耐缺氧才能及拮抗心律加速影响。不同炮成品在这方面不同不大。
其它当代文件还报导，知母在医治类风关、痛风性关节炎、失眠、慢性肾盂肾炎、前列腺炎、前列腺肥硕、血精、更年期归纳征、输尿管结石、肿瘤放疗副影响、糖皮质激素副影响等方面均有必要的运用价钱。是医治上述疾病的高频用药。
（知母饮片）
5.何如运用桂枝芍药知母汤？详细的运用指征有哪些？合用于哪些人群？疾病谱何如？
5.1南京中医药大学黄煌讲解在其《经方运用手册》中言桂枝芍药知母汤为“古代历节病的专方，有散寒止痛的成果，合用于以关节肿大为特性的关节病。”
方证摘要为“关节肿痛猛烈难忍者。”
合用人群：面色黄暗无光芒，关节肿大变形，痛苦猛烈，行走痛苦。
合用病征：以关节肿痛为呈现的疾病，如类风湿关节炎、风湿性关节炎、银屑病性关节炎、颞下颌关节错乱归纳征、结节性红斑、肩周炎、慢性椎间盘源性腰腿痛、马尾神经炎、坐骨神经痛、梨状肌归纳征、痛风、膝关节滑膜炎、膝关节积液、股骨头坏死、骨质增生、腱鞘炎等。
细致事变：心成效不全者慎用。
5.2《汉方处方教学临床运用》矢数道明觉得本方运用于关节风湿病、关节炎等有肿胀痛苦，膝关节肿，高低之肌肉减弱如鹤膝者；亦可用于下肢行动及知觉麻痹等。
5.3《经方传真》中冯世纶教师觉得本方辨证重心：关节肿痛、表虚寒显然者。
临床运用：慢性关节炎下肢或腕指关节肿痛者，用本方有良验。本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝茯苓丸合用，医治下肢肿的脉管炎亦验。
《经方传真》还收载了胡希恕教师一则医案：徐某，男，19岁，年2月15日初诊。左足种疼已五六年，近两年加剧。经拍片证明为跟骨骨质增生。现症：左足肿疼，怕冷，步行则疼甚，口中庸，不思饮，苔薄白，脉沉弦。
此属风寒湿客表，为少阴表证，治以强盛发汗祛湿，与桂枝芍药知母汤：
桂枝10克，白芍10克，知母12克，防风10克，麻黄10克，生姜12克，苍术12克，川附子6克，炙甘草6克。
后果：上药服7剂，左足跟疼减，步行后仍疼，苏息后较医治前复原快。增川附子为9克继服，1个月后左足跟肿消，痛苦已不显然。
5.4刘方柏教师将桂枝芍药知母汤列为“久验屡用皆效”之方，觉得临床只需把握两概略点就也许遣用了：1.病程拖延，经久不息。2.浑身多处关节痛苦。为了提升把握、的确运用，还需记着三个严重参考指征：1.关节变形。2.下肢浮肿。3.形体病弱，瘦弱。
6.名医和桂枝芍药知母汤
（焦树德教师）
6.1焦树德与桂枝芍药知母汤、类风关的中医病名“尪痹”的原因
焦树德老病院的一面旗子，老翁家在《药剂心得十讲》一书中提议：《金匮》所说“形体尪羸”，即指关节肢体僵屈变形，不能解放行动，形体羸瘦病弱，生涯不能自理，几成废人而言。焦老爷子说他自上个世纪50年月后期，即用本方随证加减，用于医治类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病，屡屡获得志向的疗效。也讲到他与桂枝芍药知母汤的一段故事：
年左右，我在一次内科医师生意研习会上向全科医师做了“痹症辨治意会”的学术汇报，此中也讲解了用桂枝芍药知母汤随证加减，医治类风湿关节炎的阅历方。年我院李恒敏医师咋答复类风湿关节炎患者来信时，开出了我的这张阅历方。几个月后，国民日报登出了这个病人的报答信，病院门诊和院部都忙了起来，院头领责成咱们创造了痹证探索组，特地开展了专业门诊和病房办事。我又把桂枝芍药知母汤和《承平惠民和剂局方》的虎骨散归并起来举行随证加减，定名为补肾祛寒治尪汤。同时把具备肢体关节变形，骨质受损的痹证定名为“尪痹”。短短几个月咱们小组就归纳了“32例类风湿关节炎的临床察看”。年12月在武汉市召开的“中华天下中医学会内科学会创造暨首届学术互换会”上，我以《尪痹刍议》为题，向天下中医同志宣读了咱们的文章。年中华天下中医内科学会痹证学组采纳了“尪痹”这一新病名，以补肾祛寒治尪汤为主商订科研处方，举行了多例的临床察看，研发了“尪痹冲剂”这一医治类风湿关节炎的新药。
补肾祛寒治尪汤根底方以下：
补骨脂，熟地黄，川续断，淫羊藿，骨碎补，制附片，桂枝，赤白芍，知母，羌独活，防风，麻黄，苍术，威灵仙，伸筋草，牛膝，炙山甲，地鳖虫，虎骨。因虎骨已禁用，罕用彻骨草、当然铜、焦神曲取代。（本方以治本为主，屡屡需服4-6周才浮现疗效；服用50-剂获得显效后，可将此方3剂研末，屡屡服3克，温滚水或加黄酒送服，历久服用。）
（陈慎吾教师）
6.2刘渡舟、陈慎吾与桂枝芍药知母汤
伤寒众人刘渡舟教师的弟子张炳厚在回想刘老文章中讲了这么一个故事，很灵巧：
吾结业演习期间,临证遇一下颌关节痛苦患者,一诊失效,二诊还是,吾搜索枯肠,束手无策,请吾师会诊。吾师见其寒热不著,顺手开出“桂枝芍药知母汤”原方,未行加减。吾问:“何以用此方?”师曰:“这是从陈慎吾陈老那边学来的。说来尚有一段插曲:一次,天下中医诸老在南边开教导会议,某老说:‘我身患下颌关节痛一疾,已延十载,叠治未瘥,请求诸老,孰以高诊?’静默顷刻,陈老说:‘鄙人鄙人,布鼓雷门,愿以一试’。即开‘桂枝芍药知母汤’原方。预会期间,某老连进三剂,竟痛止病除,诸老歌颂不已。往后余用此方医治下颌关节痛,屡治屡验,本例仍用此方,以期必效。”患者逾周复诊,曰:“数年之疾,三日病愈,真乃神医。”药既有效,仍宗前法,吾师又以原方减小剂量,嘱继服三剂,以竟全功。随访一年,病情悉愈,一概如常。吾师道高望重,尚如斯谦善勤学,推许同志,这类仪表,使诸弟子闻之骚然起敬。
7.结尾几句结语
，桂枝芍药知母汤因含有知母一药，而具备对比轻的清热影响，但与医治“风湿热痹”尚有必要的不同，也即是说桂枝芍药知母汤并不是风湿热痹的对质用方，而是针对风寒湿痹的典范方。
第二，风寒湿痹兼见一点热象（阳明津伤）不即是痹证的性质就变为了风湿热痹。
第三，仲景时期多以温阳散寒药医治痹证，仲景书中并没有给出针对风湿热痹、湿热痹的最适合处方（即使有白虎加桂枝汤、麻杏苡甘汤等，但远远不能知足临床须要），而温病学家吴鞠通在《温病条辨》中提议的宣痹汤、黄芩滑石汤等更合用于风湿热痹、湿热痹。在医治上，这是对仲景经方的有利补充。当然了，其余医家对痹证也有奉献，如李东垣确当归拈痛汤、朱丹溪的上中下痛风丸等。
第四，为便利众人影象，分享萌大所背该方方歌以下，
桂枝芍药知母汤，
麻黄术附姜草防，
散寒祛风兼清热，
风湿历节服之良。
年8月6日，沪上
本文参考书目：《中药学》《金匮要略》《神农本草经》《本经疏证》《药征续编》《经方传真》《思索经方》《刘方柏临证百方大解密》《中华临床中药学》《药剂心得十讲》《黄煌经方运用手册》《汉方处方教学临床运用》《胡希恕金匮要略讲座》等。
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