第期
桂枝去芍药合麻黄附子细辛汤治闭经
作者/吴清流
医院中医科
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Z女士，44岁。年4月22日初诊。
体貌：体型中等，脸色暗黄。
主诉：闭经半年。
现病史：月经半年未至，平素恶寒，不易汗出。辰下：恶寒（穿羽绒服、戴围巾）、胸闷严重（自觉被水堵住），无汗出，头胀痛，胃胀，欲呕，精神疲乏，自诉有月经将至未至时的小腹坠胀感，矢气多，小便量少，大便质黏。查体：舌暗淡胖，脉沉细。腹诊：心下胀满。方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤麻黄10g细辛5g黄附片（先煎）10g桂枝15g大枣10g生姜20g炙甘草6g，5剂，水煎服，早晚分服。4月28日第二诊：精神状况恢复正常，无恶寒、头痛，有稍汗出但月经未至。颈部活动受限，目眩，胸闷，腹胀，不喜饮水，小便量少。舌暗胖，齿痕稍减，脉细。方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤麻黄10g细辛5g黄附片（先煎）10g桂枝15g大枣10g生姜20g炙甘草6g茯苓30g白术15g，5剂，水煎服，早晚分服。5月5日第三诊：月经未至，5月3日就诊于外院妇科服西药1天后自行停药（具体不详）出现头晕、无力、胸闷，欲寐，大便2-3天一行。舌暗淡胖，齿痕，脉细。辅助检查：妇科彩超提示子宫囊肿。方药：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤合苓桂术甘汤麻黄10g细辛5g黄附片（先煎）10g桂枝15g大枣10g生姜20g炙甘草6g茯苓20g白术15g，7剂，水煎服，早晚分服，嘱不服西药。5月12日第四诊：月经已于5月8日至，前两天量少，无力、口干不欲饮水，后正常。已正常汗出，目眩减轻，纳可，大便2-3天一行，质软。舌胖，有齿痕，脉沉紧。方药：茯苓桂枝白术甘草汤桂枝20g炙甘草10g茯苓30g白术20g，7剂，水煎服，早晚分服。5月19日第五诊：
月经量正常，经期7天，有血块。平素晨起颜面部浮肿，正常汗出，寐佳，大便1天一行，量少，质干。舌暗，稍胖。
方药：茯苓桂枝白术甘草汤合当归芍药散加生姜
当归10g川芎10g白芍30g茯苓20g白术15g盐泽泻20g桂枝10g炙甘草6g生姜20g，7剂，水煎服，早晚分服。
后记：续服五诊方7剂，6月3日月经再至，首日较疲乏，第二日即好转，经量正常。
按语
患者由于经水不利来就诊。
（1）初诊：月经不利一般以调肝、健脾、补气血为主要治法，患者月经半年未至，初诊见恶寒、神疲乏力，脉沉细，是为“少阴状态”，望诊见“茯苓舌”，考虑为水饮病，且不汗出，自诉有月经将至未至的小腹坠胀感，黄煌经方常以葛根汤等麻黄剂来催经，但此患者脉细、恶寒、疲乏且全身酸痛，思《金匮要略》水气病脉证并治第十四：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则矢气，虚则遗尿，名曰气分。”患者“恶寒”为阳气不通，“支节烦疼”为阴气不通，“矢气”为实，为水气病气分证。故以水气病气分证为目标，再抓其它证。患者“胃胀、欲呕、自觉胸中有水”、“腹诊心下胀满”，根据《金匮要略》原文“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”故用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。（2）第二、三诊：《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，第二诊以“目眩，胸闷，腹胀，不喜饮水，小便量少”为目标，故合茯苓桂枝白术甘草汤，用方12剂。（3）第四诊：12剂后已有汗出，月经已至量少，精神转佳、有汗出、且舌体胖大减轻，故去桂枝去芍加麻黄附子细辛汤。（4）第五诊：经量正常、经期7天，有血块，经期时无力、欲寐多梦。平素睡起浮肿，有汗出，寐佳，大便质干。舌暗，稍胖(好转)，故合归芍散，后月经如期而至。《经方》声明：本刊的读者定位为临床医师，请勿仿方抓药(后果自负），中医需要望闻问切，请查阅“《各地经方门诊信息》版”就近面诊。
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