补阳还五汤合乌头桂枝汤加减
治疗类风湿性关节炎案
廖女士，62岁，因“全身关节疼痛20多年。”于年7月13日来诊。
1现在症全身关节疼痛，变形，张口、下蹲困难，关节怕风。外院确诊类风湿性关节炎，予西药雷公藤、正清风痛宁等治疗。舌暗苔薄脉沉细无力。
2诊断西医诊断：类风湿性关节炎
中医诊断：痹证（病）
3辨证施治四诊合参，此为太阳、少阴合病之历节痹痛，予补阳还五汤合乌头桂枝汤加减。
方药如下：
*芪60g，当归15g，川芎5g，地龙10g，赤芍10g，红花10g，桃仁10g， 粉1g（分冲），熟附子20g，制川乌15g，防风15g，干姜15g，炙甘草30g，桂枝15g，生地*60g，28付。
4复诊二诊（.12.21）
服药诸症好转，近日再发疼痛甚。守前方，14付。
三诊（.1.6）
服药后疼痛减轻，下蹲疼痛减轻。服药期间大便偏稀。
前方合桂芍知母汤义。
方药如下：
*芪60g，当归15g，川芎10g，地龙10g，赤芍10g，红花10g，桃仁10g， 粉1g（分冲），熟附子20g，制川乌20g，防风15g，干姜20g，炙甘草30g，桂枝20g，生地*60g，知母30g，白术20g。14付。
四诊（.7.26）
疼痛再作。关节活动不利再作。
上方去生地，*芪加至90g。14付。
五诊（.8.9）
疼痛减轻一半。稍腹痛腹胀。仍以初诊时补阳还五汤合乌头桂枝汤加减。
方药如下：
*芪60g，当归15g，川芎5g，地龙10g，赤芍10g，红花10g，桃仁10g， 粉1g（分冲），熟附子20g，制川乌20g，防风15g，干姜20g，炙甘草30g，桂枝20g，生地*75g，姜制砂仁米12g。28付。
六诊（.1.8）
患者已如常人，手指关节无胀痛，仅右手食指关节稍许变形，无所苦，张口、下蹲正常，做家务无碍。无任何不适。
仍续上方。嘱隔日一剂服用。
5病案分析此患者病情重，周身关节疼痛，3年来共来诊6次，最终痊愈。
类风湿性关节炎属于中医“痹证”的范畴，《素问·痹论篇》言，“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为著痹。”痹证的形成多与风寒湿有关，然其病程缠绵反复，加之服用西药，多有化热倾向，寒热错杂，虚实夹杂，治疗起来颇为棘手。且此患者病程20余年，张口、下蹲困难，病程长、病情重，故治疗应从多方面考虑。
首先，补阳还五汤为益气活血之的方，*芪一药尤为大量，王清任创此方以四两生芪，意为以气统血，为方中主药，再配以活血化瘀之品。仲景血痹之*芪桂枝五物汤，也是以*芪为主，对病久气虚之人，尤应重用。
其次，祛寒邪、振阳气亦为治疗主线，金匮乌头桂枝汤为治疗寒疝腹中痛之方，乌头、附子同属而异根，对于风寒湿之痹痛，止痛效佳。仲景止痛多用乌头或附子，如治风湿之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤；治身体魁羸疼痛之桂芍知母汤；治疗“腹中寒气，雷鸣切痛”之附子粳米汤；治疗“胁下偏痛”之大*附子汤；治疗“四肢沉重疼痛”之真武汤；治疗“身体痛，手足寒，骨节痛”之附子汤；治“历节不可屈伸”之乌头汤；乃至乌头、附子同用之乌头赤石脂丸，治疗“心痛彻背，背痛彻心”……故有是证，用是方，方中附子20g，制川乌20g，正为此意。
（图文无关）
，纵观整个治疗过程，亮点有二，也许这两点是其他同道临证诊疗最易忽略的：
一为大剂量生地与制川乌相配。此为姜春华教授经验。生地本可治痹，往往被医家忽略。《本经》就有“逐血痹”、“除寒热积聚”、“除痹”之记载，另外方中大队辛温燥热之品，服用后存在伤阴耗液的情况，故以大剂生地佐之，另外现代药理研究，生地具有类皮质激素作用，可促进免疫功能恢复。无独有偶，皮科大家朱仁康亦喜用大剂量生地治湿疹，吾辈当记之、参之、用之。还有大剂量生地会出现腹泻、胃口变差等情况，前者可适当减量或酌加健脾养胃之药，后者可加砂仁运脾。此病人阴血不足，故三诊虽合用桂芍知母汤，仍不用麻*，恐伤阴动血，加生地便为明证。金匮曾有告诫：“其证应内麻*，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻*发其阳故也。”可见临证用方，并非一成不变，还是要掌握每个药的药证。
二为 的使用。很多医家谈*色变，往往望 这类*药而却步，其实掌握其适应症，径可用之！李可老中医对于很多急危重症效如桴鼓，其原因正是能够驾驭这些*药。在其专著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中，便有对于使用 的谆谆告诫：“关节变形者加制 粉，每次0.15克，渐加至0.6-0.8克，日服2次，连服10日间息5日，用绿豆汤佐餐。”国医大师朱良春擅治痹症， 也是其常用之药。可见顽固难愈之痹症，用 可收奇功。晚清医家张锡纯更直言“ 为健胃妙药”，其健胃之方便为制 、炒白术研末作丸。他指出“ 诚有大*，必制至无*方可服。”
（图文无关）
另外，关于大辛、大热、大*之剂，应配伍解*之药，李可老中医便言“余用川乌类剧*药，以黑小豆、防风、甘草、蜂蜜制其*，文火煮2小时半，无一例中*。”此病案用方也兼顾到这一点。
患者家居江西，来往不便，故每次开半月或一月药，昨日询得患者女儿为西医，也曾患类风关，已被欧阳教授治好，亦表感激云云。噫，在现代医学束手无策的情况下，显中医本色，也许这就是中医的魅力吧！
整理：刘奇指导老师：欧阳卫权
声明：转载请注明出处，文中处方仅针对此案患者，读者切勿擅自使用。
欧阳卫权简介医院首批青年名中医。现任世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事、世界中医药联合会经方专业委员会委员、中华中医药学会皮肤科分会委员、中华中医药学会名医学术思想研究分会委员、中国中医药研究促进会皮肤性病学分会委员、广东省针灸学会理事、广东省针灸学会皮肤病专业委员会常委兼秘书、广东省中医药学会中医外治法专业委员会常委，是国家中医药管理局第五批“全国老中医药专家学术经验继承工作”的继承人、南方医科大学“李可中医药学术流派传承基地”客座教授。
师承“国医大师”李振华、禤国维、“古中医流派”李可等 老中医。学术上主张回归中医传统，用中医思维指导临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究。
从事中医临床工作20多年，学术上主张回归中医传统，遵循中医自身规律发展中医，用中医思维指导中医临床，坚持纯中医道路。致力于中医经典《伤寒论》的临床应用研究，强调以六经为纲，方证为核心，万病识机，活用经方。擅长运用经方治疗各科疑难杂病，为国内系统性研究《伤寒论》六经辨证及经方治疗皮肤病 人，多次受邀于国内外学术会议作经方专题演讲，尤其系统地讲授《伤寒论》经方辨治皮肤病的学术经验，影响了一大批中医皮科临床医师。出版个人学术专著《六经辨证新探——经方辨治皮肤病心法》影响很大。
擅长疾病：
皮肤病：带状疱疹神经痛、痤疮、荨麻疹、血管炎、红斑狼疮、特应性皮炎、湿疹、银屑病、白癜风、扁平疣、激素依赖性皮炎、斑秃、结节性痒疹、丹*、*褐斑、皮肤瘙痒症、过敏性紫癜、生殖器疱疹、毛发红糠疹等；
常见内科疾病：失眠、慢性鼻炎、慢性胃炎、腹泻、心悸、头痛、眩晕、更年期综合征、口腔溃疡等。
其他：小儿发热、咳嗽、肺炎、哮喘、厌食、消化不良、夜啼、遗尿等；痹证、痛经、月经不调、不孕症等。
欧阳卫权年1月出诊安排骏景分院
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