刘佳夏豪天译陆雁整理点评
桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对于桂枝汤去主药桂枝争议颇大，尾台榕堂《类证聚方广义》认为不是去桂枝，而是去芍药，属于记载错误。吴谦《医宗金鉴》改为桂枝去芍药加茯苓白术汤。现在的认识多数认为去桂是正确的。如奥田谦藏《伤寒论讲义》：“诸证类桂枝证，然非桂枝证，实乃心下水停初起所致。外证不显，所以不必以桂枝汤治疗，此方不解肌，以逐水为主，故去桂枝加茯苓白术，以减弱发表作用，增强逐水作用。”桂枝辛温发散引诸药上行，碍苓术逐水之功，故去之，将使诸药行于高位的作用去除，加茯苓白术引水下行，使小便能够排出。笔者认为此说甚站不住脚，置苓桂剂于何地？桂枝平冲气于利水无益乎？
笔者认为理论层面的争论很难有结果，不如着眼于实际，看看遵照文本使用该方有何临床经验。因此很欣喜地看到，日本汉方医前前后后有几十例临床验案的报告与总结。
藤平健：“该条文常用于急性病，如果是慢性病的场合，不考虑恶寒发热的时候可以用在各种各样的病证当中。”像感冒这样的急性疾病，根据《伤寒论》“小便利则愈”的原则，通过利尿来治愈的情况也很多。如果以广义的“表证样症状”“水毒症状”及“心下满微痛”为目标的话，其在诸如过敏性鼻炎、美尼尔氏综合症等多种疾患都应该有疗效。
本方主要病机为水毒。关矢氏认为由以下几点：1）无汗，2）舌胖大、齿痕，3）心下痞·胃部振水音，4）气虚（倦怠，乏力，腹力稍弱，两侧腹直肌紧张），笔者认为应补充5）表证样症状（头及肩部酸痛感）。
无自觉小便不利者，服药后一日小便次数增加2-3次，与此同时主诉症状全部改善。本方起效时间短，从口服起四日内就可以见到效果是其特点，且发病时间的长短与起效时间之间并没有显著关联，即使症状已经持续了数月至年余，也有数日就起效的病例。
许多病例中茯苓、白术加量后，疗效得到提高，提示在水毒较强的病例中，白术、茯苓增量后能取得更高的疗效。
43岁·女性·护士
主诉：头痛·头重·腰痛
既往史：十二指肠溃疡（42岁）
现病史：在OO地驾车过程中遭遇突发事故。受伤两周后开始出现主诉症状，于家附近外科接受治疗。采取了牵引疗法，接受了双氯芬酸钠（消炎止痛药），乙哌立松（肌松药）无改善，同年，某地的外科接诊。
初诊查体：身高cm，体重50kg，体温36.2℃，脉搏64/min，血压/68mmHg。巩膜无黄疸贫血。浅表淋巴结不可触及。心肺听诊无异常。腹部查体：肝脾肾不可触之，无压痛。无下肢浮肿。
汉方医学所见：平素神疲、乏力，身重，皮肤无汗，脉浮弦，舌淡红苔薄白水滑，舌体肿大，边有齿痕。腹力较软，心下痞，两侧腹直肌紧张伴胃部振水声。
治疗经过：头痛、头重等症状用汉方医学所见的太阴水停证相符的桂枝去桂加茯苓白术汤治疗，服用第二日头痛，肩强症状缓解大半，腰痛消失，因此停用西药，5日后头痛肩强症状十之余一，坚持服用三月后症状消失，故停药。
附录：颈肩腕综合征是指以颈-肩-腕麻痹、凝滞、疼痛为主要表现的一类疾病的总称。颈椎X光片和MRI检查无异常，但颈肩到手指发生广泛疼痛、倦怠、麻痹、压痛的症例亦不在少数。这就是不能确诊而命名为“颈肩腕综合征”。是由不良姿势或者长时间的从事单调机械的工作导致肌肉疲劳所引起的。治疗一般采用物理疗法，劳动疗法，此外作为药物疗法，虽然使用了非甾体类抗炎药，肌松药，亦有部分病例无法取效。
50岁女性
主诉：头痛
既往史（—）
家族史（—）
现病史：十年前开始自觉头痛，10个月前闭经后症状加重，附近诊所诊断为紧张性头痛，内服NSAIDS和抗不安药，头部MRI无异常。年6月因希望接受汉方治疗来本研究所就诊。
查体：身高cm，体重50kg，血压/88mmHg。
中医四诊信息：突然站立时眩晕，头痛严重时伴见呕吐，因头痛夜间不能入睡。饮水多，头肩强几几，小便1日5次，大便1日1次，脉沉，舌淡红，苔薄白，腹力中等，心下痞硬，脐上悸，手足不冷。
诊治经过：初诊时，针对心下压痛，头肩强几几，无汗等症状使用桂枝去桂加茯苓白术汤（甘草1g），内服2周后，头痛和因头痛导致的睡眠障碍缓解，至今为止每天早上服用的镇痛药亦停用，尿量不变，2个月后头痛次数减为每周2次，晨起头痛症状消失。
29岁女性
主诉:鼻塞流涕
既往史:(—)
家族史：母亲有高血压
现病史：年2月出现鼻塞流涕症状，以为是感冒未采取措施。同年8月，因症状并未好转而到附近诊所接受诊疗，诊断为过敏性鼻炎。无变态反应原。使用了类固醇滴鼻，同时内服抗过敏药物，同年11月，因希望使用汉方药治疗到本研究所就诊。
查体：身高cm，体重38kg，血压/70mmHg。
中医四诊信息：自觉睡后易醒，多梦，乏力，咽干，口渴欲饮，皮肤干燥有弓形物，头肩强几几，小便1日5、6次，大便1日1、2次，脉沉数，舌面少津，舌体胖大，中有裂纹，舌下静脉怒张，无苔。腹力较虚，心下痞硬，中脘压痛，胃内水停，脐上到脐下有悸动感，小腹不仁，手足冷。
诊治经过：初诊时，失眠，咽干，皮肤干枯等症状使用黄连阿胶鸡子黄汤治疗，鼻塞改善，全身症状好转，然而4个月后，再次鼻塞，流涕，打喷嚏，针对心下压痛，胃内水停，头肩强几几使用了桂枝去桂加茯苓白术汤（茯苓8g白术8g）。转方2个月后，鼻塞好转，自觉比过去舒适，转方6个月后，没有再出现鼻塞症状，转方10个月后，感冒也没有再引起鼻塞流涕，之后该症状再未复发，总共服药1年零10个月后停药。
37岁女性
主诉：耳闭感，想预防眩晕
既往史：卵巢囊肿手术（31岁）
家族史：（—）
现病史：年3月开始出现耳闭感和旋转性眩晕，医院耳鼻科诊断为梅尼埃病。内服VB12后症状缓解，后因耳闭感再次出现，同年5月于本研究所接受治疗。
查体：身高cm，体重49kg，血压/72mmHg。
中医四诊信息：自觉头肩强几几，脸，脚水肿，易晕车，手足冷，脸发热，因为便秘每天喝水2L，小便1日10次，大便1日1次，脉沉，舌淡红，苔薄白，水滑，腹力中等，脐周压痛，心下痞硬，心下满微痛。
诊治经过：初诊时，针对观察到的水毒症状和冷的症状使用了真武汤，在这之后使用了苓桂术甘汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，半夏白术天麻汤后症状依然没有缓解。
初诊1个月后，以头肩强几几，下肢水肿等水毒症状（下腹胀大而重）等症状使用桂枝去桂加茯苓白术汤（茯苓3g，白术3g），内服2周后，耳闭、眩晕消失，在这之后偶尔发作，但逐渐好转，服用六个月后停药。
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