桂枝芍药知母汤证
01
[原文]
诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝芍药知母汤方：
桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚
上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
[提要]
本条论述风湿历节的证治。
桂枝芍药知母汤的药物组成（往右滑）
02
[名家辑要]
魏念庭认为：此方乃通治风寒湿散邪之法，非专为瘦人出治也。肥人平素阳虚于内者多，非扶助阳气，则邪之入筋骨间，难以转使之出，用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛温，而云不可治血虚内热之证也。瘦人阴虚火旺之甚，加芍药减附子，又可临时善其化裁也.（《金匮要略方论本义》）
徐忠可认为：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独挚此三位以名方者，以此证阴阳俱痹也。又云：欲制其寒，则上之郁热已甚，欲制其热，则下之肝肾已痹，故桂芍知附寒热辛苦，并而各当也。（《金匮要略论注》）
尤在泾认为：诸肢节疼痛，即历节也；身体魁羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同。桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。（《金匮要略心典》）
03
[医家临症思维]
焦树德认为：本方主治风寒湿三气杂至痹阻经络，气血不通而致的全身关节疼痛，久久难愈，而身体魁羸、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐等症。方中桂、麻、防风温散风寒，芍药、知母和阴防热燥，生姜、甘草调胃和中。白朮配附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。诸药共奏祛风寒湿、温经脉、止疼痛之效。书中所说“身体尪羸”即指关节肢体僵屈变形，不能自由活动，身作羸瘦衰弱，生活不能自理，几成废人而言。从仲景先师这一段精确简练的描述来看，本汤可用于治疗西医学中的类风湿性关节炎等关节肢体变形、骨质受损的疾病。自50年代后期，我即用本方随证加减，用于治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等病，常常取得理想的疗效。
裴正学认为：认为桂枝芍药知母汤之组成异常严谨，方名虽冠桂枝芍药知母，附子实为此方之主药也。附子(乌头)一物“益火之源以消阴翳”，此所谓“玉宇澄清万里埃”也。桂枝通阳，使阳气通达内外；白芍敛阴，致精微之气勿随阳气之通达而耗散；知母可防止乌附之辛热而损阳也。三者围绕乌附，各司其职，确保了乌附之扫翳荡埃，列冠方名之中，实有拱卫主帅，使其居于帷幄之中，而决胜于千里之外矣。麻黄开腠理而迎阳光；白术补中，干姜温中，甘草和中，三药之意均在于健脾和胃，确保乌附大军畅行无阻也。桂枝芍药知母汤意在祛风胜湿，散寒止痛，裴正学以此方治疗风湿性关节炎、类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎等均有良效。他常以川乌、草乌各15g替代附子，疗效骤增。川乌乃四川省主产之地道乌头，草乌乃人工栽培之外的乌头，二者之性味相同，作用相同，互相配合则相得益彰，功效更著。此二药中之有效成分为乌头碱，包括中乌头碱和次乌头碱等，有剧毒，但在高温90℃以上1小时可使有毒成分完全破坏，而有效成分相对保留，鉴于此，川草乌各入药时务必先煎1小时。桂枝芍药知母汤中加细辛20g，寓麻黄附子细辛汤之意，对川乌草乌之作用可明显加强，但细辛量大，亦必须先煎。盖细辛之成分中含大量黄樟醚，此物有毒，但在90℃以上仍可破坏，因此细辛和川草乌一样也必须先煎1小时，方可安全使用。此方除治疗前述之关节炎有效外，鉴于《金匮》在其主证中有“头眩短气，温温欲吐，脚肿如脱”等论述，裴正学曾用此方治疗红斑性狼疮获效；尤其对长期服用激素之此病患者，对激素具有强大之依赖性，一时无法撤除，经用桂枝芍药知母汤后则可逐渐撤除激素，使患者之病痛得以进一步缓解。
04
[临床运用]
运用本方辨证要点为风寒湿邪而又郁而为热者。证可见历节疼痛，尤以踝关节肿痛更甚者，最为合宜，效果也好。临床应用掣痛难以伸屈、得热则减者，倍加附子、麻黄；身体滞重、关节沉着肿胀、阴天增剧者，倍加白术；湿已化热，关节红肿热痛者，倍加芍药、甘草、知母。发热者，加生石膏、薏苡仁；血虚肢节肥大者，加鸡血藤、鹿衔草、白芷；湿盛肢节肿大者，加萆薢、泽泻、防己；气虚者，加黄芪；服药后胃脘不适，可与蜂蜜同服。
现代运用本方常用于治疗风湿性关节炎，类风湿性关节炎，坐骨神经痛，骨质增生、过敏性皮炎，神经性皮炎等属风湿性寒湿侵袭，阳虚热郁者。
05
[典型病案]
病案一
杨某某，女性，40岁。3年前患两手足麻木，喜热怕冷，每着风寒后两手足关节即疼痛，同时局部皮肤呈现青紫色，经数日后色渐消失，疼痛也随之缓解。2年来，虽经治疗，但未见显效。于年秋季发展为上下肢关节连续性剧痛。初诊(12月9日)：四肢大小关节剧烈疼痛，日轻夜重，阴雨天尤甚，局部肿胀灼热，汗出，两手足皮肤呈现青紫色，行步艰难，手指不能弯曲。经常头眩，恶心欲呕，胃纳不佳，二便正常。有时耳鸣心悸，日晡潮热，脉短细而数。处方：桂枝、芍药各15g，甘草、麻黄、淡附子各9g，白术、知母各24g，防风9g。上药为细末，分lO日服完。二诊(12月21日)：服药后疼痛肿胀减轻十之五六，手指伸屈较前灵活，灼热、汗出皆止，头眩、恶心未发作，耳鸣、心悸、潮热皆减轻，手足部皮色仍呈青紫，胃纳仍不佳，原方再进(日服量稍增加)。三诊(年1月17日)：关节疼痛已减十之八九，其他症状完全消失，胃纳佳，手足部皮色好转，但和其他部分比较仍然有别，行走以及缝衣做饭灵活自如。仍予前方，再服1个月。共服药治疗2个月。
按：此案主证特点颇似类风湿关节炎，即《金匮》所谓“历节病”。本病中、西医治疗都很棘手。本方治之有如此良效，值得效法。原方为汤剂，此案变通为散剂(宜煎煮数分钟)，方便患者，切合实用。桂枝芍药知母汤证为病程较久，正虚邪痹是其基本病机。所谓正虚，为气血阴阳俱不足；所谓邪痹，为风寒湿热诸邪郁痹。杂合之病，则需杂合之方施治，故制桂枝芍药知母汤。临证应针对具体病机，灵活增减方药剂量，如治热痹甚者重用知母，可加石膏；治寒痹甚者重用桂、附等。此外，于本方中酌情加入几味虫类药入络搜邪能增加疗效。(赵明锐，用桂枝芍药知母汤加减治疗关节痛[J].《上海中医药杂志》，,（1）：30)
病案二
周某某，男，48岁，干部。右肩疼痛，活动受限1年余，起于肩部外伤，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。肩外展80°、前屈70°，患肢内旋后伸肘，拇指及骶部。舌淡胖，脉细弦。曾经推拿、理疗治疗，效不显，遂来求治。给予桂枝芍药知母汤加减：桂枝10g，淡附片9g，麻黄3g，黄芪10g，知母12g，白术10g，防风10g，生姜10g，赤白芍各10g，甘草9g，制川乌8g。并配合手法治疗每日1次。
5剂后疼痛减轻，夜寐转安，以原方随症加减，继进30剂，疼痛消失，肩活动功能明显改善，惟有时感觉酸楚。肩外展上举°，前屈上举°，内旋后伸肘拇指达第四腰椎棘突。(傅春梅.《金匮》通阳法在伤科临床的运用[J].江西中医药杂志.，(4)：30-31)
按语：肩周炎，本病俗称“肩凝症”、“五十肩”，属中医痹症范畴，多发于中老年人。气虚血弱，肝肾不足为其内因；寒湿凝聚，阳气郁遏为其外因。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。《金匮》桂枝芍药知母汤，仲景以之治“诸肢节疼痛”之“历节病”，临床上，援引本方加减治疗肩周炎极合本病病机，疗效较佳。
病案三
刘某，男，38岁，于年10月18日诊治。两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。多处求治，均确诊为类风湿性关节炎，久治无效，疼痛日渐加重，屈伸不利，不能工作，住我院治疗，初投燥湿祛风之剂无效，后改用清热化湿之品合并西药激素类药物，病情时轻时重。停用激素病情如故，处方几经变化，病情仍无转机，于10月18日查房。证见：面色青黑，痛苦病容，舌质淡，苔白腻，四肢关节强直，肿胀疼痛，两手尤甚，得热痛减，遇寒加重，天阴疼痛更剧，脉沉细。此为风寒湿之邪流注经络，治当温阳散寒，祛风除湿，阅仲景《金匮·中风历节篇》中说“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”试投此方，以观动静。方用：桂枝、白芍、知母各18g，防风、苍术、黄柏、炮附子各15g，麻黄、甘草各9g，白术、生姜各12g，薏仁、黄芪各30g。上方服4剂后，疼痛减轻，病有转机，守前方继服38剂，疼痛消失，关节屈伸自如，肿胀消除，临床治愈出院，五年来随访没复发。(唐祖宣，许保华，黄永奇，冀文鹏.桂枝芍药知母汤的临床运用[J].云南中医中药杂志.，(5)：49)
按语：风寒湿之邪侵袭，流注关节经络，气血运行不畅，故关节拘急疼痛。本方温阳散寒，祛风除湿，加苍术，黄柏，薏仁加强除湿之力，黄芪尤有妙用，既能助桂枝温阳化气，又能配附子温阳固表，寒重于湿，应加大桂枝、附子用量，共奏温阳散寒，祛风除湿之功。
文章来源：肖碧跃主编.《金匮要略与临证医案》，山西科学技术出版社。
图文编辑
唐心如
责任编辑
杨美玲
指导老师
肖碧跃
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