昨天有一经方学员提供一头晕、乏力、下肢麻木，伴随小便不利案例，通过五苓散治疗后疾病减轻，但是头晕，颈强症状还有。
另一学员提问真武汤能不能合桂枝加葛根汤治疗？今天就这个问题做以下解答。
首先我们从条文字面意思分析：
第82条:太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
第条：“少阴病， 日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
茯苓三两（甘平） 芍药三两（酸平） 生姜三两（切，辛温） 白术二两（甘温） 附子一枚（炮，去皮，破八片，辛热） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
后加减法：
若咳者，加五味半升，细辛、干姜各一两。
若小便利者，去茯苓。
若下利者，去芍药，加干姜二两。
若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
第14条:太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
一从疾病来源14条桂枝加葛根汤证是太阳病，表证。是由于营卫不和，外邪侵袭所致的，本身卫气虚，营卫运行不协调，营阴外泄故而汗出，汗出伤阴，阴血不能濡养经脉，加上外邪侵袭造成筋脉失养，经气运行不利，故而颈强疼，背几几。总而言之病位在皮肤肌肉。是表病的范畴。
有学员又问你为啥说病位在肌肉，在表、在皮肤可以理解？
第16条：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热，汗不出者，不可与之也。常需识此，勿令误也。这一条是鉴别麻*汤合桂枝汤的应用原则的条文，也说明了桂枝汤治疗的病位问题。
而第82条和第条是真武汤条文，一个是在太阳病篇由于患者体质问题合并太阳病后过汗或者太阳病过度汗出造成的汗出伤阳，邪气入里伤损脾阳，汗出加重后肾阳耗伤造成的机体水液代谢异常类疾病出现仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，症状表现。第二条是少阴直中后出现的水液代谢异常，我们叫阳虚水泛证。既然少阴直中，本身脾肾阳虚、肾阳虚损更重。所以直接就是少阴病， 日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。这条条文列举几个或然证这是中医水液代谢异常类疾病的特点。更体现了一句经典：“正虚之处便是藏邪之地”哪里虚水液停留哪里，也更说明了阳气推动力不足。
1少阴病， 日不已，至四五日：说明是少阴直中，不是从他经而来。 日不解，说明不能自愈。至五六日说明少阴中风证。
2腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气：强点了少阴真武汤在治疗少阴水液代谢的基本证候群。辩小便不利是水液代谢异常的指证证候。
3或咳是水饮停聚上焦肺气不利，所以加五味半升，细辛、干姜各一两。温肺化饮。
4若小便利者，去茯苓。说明水液代谢通调了。
5若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤说明饮停中焦胃阳受损。去附子加生姜。
6若下利者，去芍药，加干姜二两。说明脾阳受损重，去芍药之酸寒，加干姜以温脾阳。
另外我们可以从
第28条服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂枝加茯苓白术汤方
芍药三两甘草二两(炙)生姜(切)白术茯苓各三两大枣十二枚(擘)
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。
28条我们也叫他苓芍术甘汤证。本身这条就不是桂枝汤证，用桂枝汤治疗还是原症状未解的，本身就是水停中焦证，脾阳受损了。没有表证，但是也有头疼、颈强、无汗、心下疼、小便不利，而82条和条从侧面也说明伴随上述症状，只是有汗和无汗的区别这就牵扯到肾阳的问题了，要是28条单纯是脾阳损伤的话，82条和条更证明真武汤证是脾肾阳虚，并且程度更重，《内径》“肺合大肠,大肠者,皮其应。心合小肠,小肠者,脉其应。肝合胆,胆者,筋其应。脾合胃,胃者,肉其应。肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”*元御曾曰：“小云：：三焦应腠理毫毛，三焦者决渎之官，水道出焉。三焦本就藏有少阳相火，三焦为阳气之父也。三焦为手少阳与足少阳气相同也。”通过这两段文章充分说明了真武汤证和苓芍术甘汤证的有汗和无汗是由于肾阳不足导致的，不是表虚虽然有头疼颈强，不能再用解表的方法来治疗。
由上的讲解学习我们知道真武汤的发病原因是由脾肾阳虚导致的，而桂枝加葛根汤证是由于外感和营卫不和表阳不足引起的，一个是表病，一个是里病。表里通病时，先表后里。但是临床上还有特殊情况要分轻重缓急，要根据实际情况决定先治里还是表的问题。没有里证的表证就是解表，没有表证的里证就是治里，真武汤证虽然有表证症状但是不是表证，要从里治疗。所以不能合桂枝加葛根汤。
秦立志