名老中医经验拾遗6

陈慎吾

先生认为理解桂枝汤的关键在于“桂枝本为解肌”。肌与脾相合,解肌即能理脾,脾为后天之本。营卫者,皆生于水谷,源于脾胃。营行脉中,则“和调于五脏,酒陈于六腑”;卫行脉外”温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”“;营和卫“阴阳相随,外内相贯”。故此,通过桂枝汤的滋阴和阳来达到调理脾胃、以协理全身的阴阳气血。老师常在桂枝汤方中加茯苓、白术治疗水证,其中包括了桂枝甘草汤、芍药甘草汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等方义。若阳虚有寒者,又于苓术之外加入炮附子,其包括方义有真武汤、桂枝附子汤、去桂加术汤、甘草附子汤等。由一方治多病来看,仅桂枝汤加苓、术、附后所治之病不下数十种之多。下焦阳虚诸证,则加生附子、肉桂;脾阳虚诸证加于姜;脾气虚者,重用生黄芪;心阳虚者,重用桂枝。老师认为炙甘草汤是桂枝汤的变方。若血虚者,可加当归;兼有热者,加丹皮、芍药和生地;血虚寒滞着,即当归四逆汤;血瘀者,可加桃仁、红花等。总之、桂枝汤外可治六淫致病的表证,内可治各科杂病的阴阳气血不和,其辨证要点:表证时,必见桂枝汤的主证主脉;里证时,必无阳明之里热实证,方可应用。对于虚人病表应建其中,以小建中汤为治。对“虚劳里急诸不足”之“诸”字的理解,以为是指五脏皆虚;治疗方法,只有补益脾气,亦即“有胃气者生”,治病应治人的道理。仅举一病案如下。一妇人年六十余,早年因生育较多,素日有头晕痛,心悸,失眠,大便溏薄,冬月易受外感而咳嗽,今突然鼻衄,血出如注,虽经用压迫止血等法,随即口吐不止。来诊时,面色萎黄,四肢厥冷,心烦悸,舌体胖大,苔薄白水滑,脉沉弱。此患者素日心脾两虚,今气虚不能摄血故衄。以黄芪建中汤原方补益脾气,摄血止衄。三剂后衄止,以归芪建中汤调理善后

小柴胡汤。仲师用小柴胡汤为治少阳病的主方,随着药物加减的变化,有大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤等六方。老师认为,理解小柴胡汤的关键是(97)、()两条:“血弱,气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于,胁下。”“可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和。”小柴胡汤是宣上、通下、和中之方,通过此法可以达到调理气血阴阳。该方临床治疗范围甚广,主病甚多,可用于治疗少阳病、妇科、儿科等病,更可推广治耳、目、口、鼻、咽喉、心、肺、肝、脾、胆、胰、胃肠等部位的疾患。只要见本方之主证,辦证不误,引用本方或加以增减,皆可治愈。辨证要点:少阳内寄相火,受邪后易郁而化热,见口苦、咽干、目眩之证;若有阴证机转,不可单用本方。但本方加减之后,又属另立一法,如柴胡桂枝干姜汤。解放初期,老师在中医研究院工作时,用本方加减治疗肝病,均极有效。急性黄疸型肝炎,证见纳少、呕恶、胁痛、口渴、小便不利、身黄、腹胀满等,就用小柴胡汤加茵陈一两,合五苓散治疗;若无黄疸型肝炎,就用小柴胡汤随证加减皆效。血虚性的慢性肝炎,证见口苦、胸闷、食少、呕吐、心烦、肋下痞硬、腹部喜按时,用本方合当归芍药散治疗。又血瘀型的慢性肝炎,证见口苦,心烦、胸腹满痛拒按等,用本方与桂枝茯苓丸合方治疗。两肋疼痛较剧时,加香附、郁金,腹胀满甚者,加厚朴八钱左右,其余随症加减。肝硬化有腹水时,腹水去后,多用小柴胡汤调整善后,其疗效还是满意的。

桂枝汤、小柴胡汤两方均能调和气血阴阳,但有虚实寒热之分。桂核汤理脾,临床多见虚证、寒证,以温通为主;小柴胡汤是通过疏胆利三焦之气机,以达和胃。胆、三焦与胃,皆属六腑,临床多见实证、热证,应以清利和解为主。理脾与和胃是桂枝汤与小柴胡汤所起的不同作用,而最终都能达到调和气血阴阳之目的。

心病老师在治心病时,经常使用桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、瓜蒌薤白汤等剂。在诸方剂中,临床症状常见心悸、脉结代,面方中皆有桂枝、因心主血脉,所以心病常表现在血脉方面的变化,脉结代其中又有心阳不足、心阳被与心阴不足、心阳不振之不同。桂枝辛甘,血得辛以通之,以复脉之结代:心得甘以缓之,心悸可平。此老师在心病中用桂枝之要义。

肝病这里所谓肝病,是以肝气郁结为主。老师治疗肝病,以柴胡剂为主,把柴胡剂作为一味药来应用。若气滞者,加枳壳、白芍或半夏厚朴汤;血瘀者,加赤芍、桃仁、红花、川芎。郁结影响三焦气化面病水者,加利尿的苓、术、泽或五苓散。气滞血虚者,加当归芍药散。郁结影响脾胃、即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。虚者,用柴胡桂枝干姜汤、厚姜半甘参、理中、苓桂术甘、泻心汤、旋复代赭汤等;实者,用大柴胡汤、柴胡加芒硝汤。郁结影响气血不和者,用柴胡桂枝汤。

脾(胃)病老师常用理中汤、泻心汤、旋复代赭汤诸方剂,以治脾胃病。在临床上用干姜有个人的经验。在下利证中,用干姜温脾汤以止泄,是常法。用干姜通大便,则是变法,即仲师所说温上以制下。

肺病老师常用小青龙汤、射干麻黄汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、麦门冬汤诸方剂以治肺病。老师用细辛率皆二~三钱,其量超过药典规定,皆能取效而未尝偾事者,盖以在小青龙汤中,用细辛之辛温以散寒邪,而方中之干姜以温中,芍药以苦降,五味以酸收,相辅相成,专擅温散其寒饮之功,而不致出现耗散心气之弊。他常可叮嘱学生用细辛时要防止损伤心气;更应验之于脉,若左手寸脉弱者,必须慎用,以心气虚故也。在麻黄附子细辛汤中,细辛附子同用、散中有补。当归四逆汤中,细辛与当归、大枣同用,皆为防止细辛耗散阳气而设。

肾病老师常用八味丸、四逆辈以治肾阳不足之证。肾阳不足症见腰酸、腿软、神疲、肢冷、恶寒、溲频、遗尿等,而尺脉微,是其要点。用八味丸或四逆辈温阳散寒,所谓”益火之源以消阴翳”是也。病案:一老人患牙疾,每痛必拨,所剩无几,深以为苦。后又牙痛,不愿再拔,乃求治于老师。患者两尺脉微,老师予桂附地黄九,服药后痛止。此乃肾阳衰于下,虚火炎于上,两尺脉微为真谛也。

妇科。仲师治疗妇人病,在《金匮要略》中立有三篇专论,但散在《伤寒论》、《金匮要略》中的治疗方法则不仅三篇。老师在临床中常用方剂有桂枝汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵当汤(或丸)、四逆散、半夏厚朴汤、温经汤、芎归胶艾汤等,现仅从笔者临证案例,谈谈老师对瘀血证的看法。一妇人年近五十,主诉:胸胁苦满,默默不欲饮食,口苦,咽干,心烦,少腹急结,无悸动、小便黄,大便干,停经已有数月之久,舌苔薄黄,脉弦数有力。《伤寒论》云:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”此患者已具小柴胡汤证,即投以小柴胡汤,药后毫无效果。根据以前应用小柴胡汤的经验,进药后虽不能霍然而愈,在症状上亦应有所减轻,如此毫无效果者,尚属罕见,当即请教老师。老师诊后提出,停经数月后而少腹急结者何?答曰:已作妊娠试验,非孕也。老师提出:少腹急结是少腹拒按疼痛,实也。当诊断为新瘀血证,改用桃核承气汤,数剂而愈。分析病例时老师指出:新瘀血证似少阳,久瘀血证似阳明。新瘀血证是血热互结,瘀而不通,病在下焦,但其郁热可影响到中、上二焦,故出现似少阳证。在《伤寒论》中,桃核承气汤证()条列在小柴胡加减方之后,用以相互比较,可见仲师在条文安排上用意之深。《伤寒论》、、条,久瘀血证可见少腹硬满,大便硬,临床还可见潮热。此皆属热实之证,故云似阳明病,区别点在“屎虽硬,大便反易,其色必黑者”,不可不辨。

老师认为后世的逍遥散应是当归芍药散与四逆散的变方,临床偏于肝寒的患者往往将薄荷易桂枝,两药虽皆有发散之功,但一凉一温,桂枝温通血脉,较辛凉的薄荷更利于血虚脾湿之人。

儿科。仲师没有为小儿专立篇章,仅在《金匮要略》 有“小儿疳虫蚀齿方”,注家对此多有争论,疑非仲景方。尽管全书未专立篇章,但仲师书中理法方药反复阐述,足以指导临床治疗。老师常用方剂很多,如桂枝汤、柴胡汤、麻杏石甘汤、橘皮竹茹汤、理中汤、承气汤、白虎汤等等。下面仅介绍一慢性腹泄病例。病儿男,九个月,系早产,禀赋素弱,食欲欠佳。九个月时,只能进乳,稍加杂食即消化不良而腹泻。此次又感风寒,腹泻更甚,连绵半月之久,曾服中西药物皆未奏效,病情逐渐恶化,出现低热,向被,肢厥,不食,神态疲惫,舌苔薄白,脉微弱。老师诊为脾肾两虚,以理中汤加炮附子、芍药,温肾补脾,回阳救逆,浓煎频服。药后立奏功效,诸症皆减,后以理中培本,七日而意。老师治小儿病,往往在方中加芍药一味,因小儿为稚阳之体,易虛易实,寒证热证瞬息万变,临床多见热实之证,最易伤阴,在用药之时,又切忌滋膩之品,以免徒伤胃气,故此加芍药以调和阴液。但若虚寒证,干姜、附子亦在所不禁

刘惠民

刘老曾治一周岁小儿终日啼哭不止,夜间尤甚,影响家长入眠,刘老诊后以蝉衣,钩藤,灯心草三味为方,轻轻一剂,啼哭立止。

吴少怀

吴师认为一般胃气不和常责之于肝,其实胆胃不和,尤其多见。达胆和胃胜于舒肝。例如大怒逆气以致胃气不和的不寐,吴师不用柴胡香附舒肝,而用龙牡温胆汤,常应手取效。湿热内蕴,胆失宁谧,通夜不寐者,温胆汤加龙胆草以清胆热,一般下咽,安卧八小时。

一老年妇人因高血压突发吞咽困难,滴水不入,经医院抢救,插管鼻饲,先后延请六位医生诊治,疗效不显。吴师诊之曰:咽喉为肺胃之门户,咽为胆使,吞咽不能责之胆胃,拟归芍六君子汤,舒肝缓脾,达胆和胃。连服二十余剂,吞咽正常,撤去鼻饲管,宛如常人。南京治疗一例上消化道出血不止,用苏子绛香血余炭茜根炭名茜根饮,服后血止,转危为安。他说治血先治气,气降血自止,瘀血不去出血不止

朱某腹胀经年,脐下悸动,吴师询知嗜茶成癖,水气内停,处方茯苓,荷叶,枇杷叶水煎代茶频服,数日后来述诸症痊愈。

高干张某鼓胀住院,病势垂危,爱人陪伴,病者未愈,陪人病发。悲伤流涕,如有神灵。据病者言宿疾脏燥发作,当即与甘麦大枣汤,期之必效,结果恰恰相反,不但悲哭不止,而且欠伸频急。吴师指示说病人垂危,陪人心中如何不焦急。治其宿疾,忽其新病,宜其不效。嘱加栀豉,复杯而愈。

一例女性小便失禁,众医束手,吴师嘱用鸡肝一副,焙干研末加肉桂少许,混匀分服,霍然病愈。

一男孩肠梗阻,准备手术,经用桔梗,杏仁,牛子,枳壳轻开肺气,大便畅通。

吴师治不寐常苏叶配百合,一散一敛沉香配薄荷,一升一降,阴阳并举。治胃痛常百合配乌药,一行一止或香附配荔枝核,一舒一涩,调其升降。

章次公

章氏治疗溃疡病有独创方,药用凤凰衣、木蝴蝶各30克,马勃、象贝母各20克,血余炭、 粉各15克,共研细末,每服2克,每日3次,食前服。

时逸人

认为《内经》分宫、商、角、微、羽五音,呼、笑、歌、哭、呻五声,以发出为声,收入为韵,相合而为音,医者可据声音之调,以诊察其疾病之所在也。如谓:“宫音大而和,其舌在中,其声歌,官音乱,病在脾;商音轻而劲,其口张大,其声哭,商音乱,病在肺;角音调而直,其舌后缩,其声呼,角音乱,病在肝;徽音和而长,其舌抵齿,其声笑,微音乱,病在心;羽音沉而深,其唇上取,其声呻,羽音乱,病在肾。”以五声五音应五脏之变,声音相应为无病,反则乱而为病,盖情志之表现,为内有所感,而发于外也。其他如语言、呼吸、咳嗽、暖气、呕吐、呃逆等声,皆可据以为诊,闻诊中除听声外,还包活嗅味,亦应重视。

先父以为,望诊要观神,察色,审体质,别形态,尤以舌诊更为重要,如对湿温证的舌象,指出:“初起舌苔白如粉而滑者(所谓邪入募原),为湿热痰浊之内塑;舌焦起刺,为热盛津枯;舌生白点白珠,为内蕴水湿,舌根黄苔,四边鲜红或紫绛者,热邪转入营分;灰腻或紫黑苔出现,皆病情极重之象。”对于病情的发展,结合临床实际观察所见,做了细致的描述。

切诊中注重辨脉,特别在脉之疑似处详加辨别,如谓:“浮为在表,沉为在里,数则多热,迟则多寒,弦强为实,虚弱为虚,是固然矣。然疑似之中,尤当脚别,不可不察。如浮虽属表,几阴虚血少,中气亏损者,必浮而无力,是浮不可以概言表。沉虽属里,凡外邪初感之深者,寒束于外,脉不能达,必有沉象,是沉不可以概言里。数为热,凡阴健之液,阴阳俱困,气血虚弱。皆可见数,能胜者,数亦愈甚,是数不可以概言热。迟为寒,凡温热初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可以概言寒。弦强类实,而真阴及胃气大亏。及阴阳关格等证,脉虽豁大而弦强,不必皆实。细弱类虚,而凡痛极气闭,营卫壅滞不通者,脉虽细弱,未必皆虚。由此推之,凡诸脉中皆有疑似,必须认真辨之。”辨脉还重视冲阳、太溪及太冲脉,认为“冲阳者,胃脉也。冲阳脉不衰,胃气犹在,病虽危困,尚有生机,但忌弦急。太溪者,肾脉也,太溪不衰,肾犹未绝,此脉不衰,生机未绝。太冲者,肝脉也,女人专以此脉为主。”可以作为临床上判断预后的参考

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