条文：16、17、19
16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”到这儿是一段，底下是另一段。“桂枝本为解肌……”应该为另一段，这（两段）搁一段是错了，成无己本就是分为两段。
这段说太阳病三天了，经过发汗，发汗是对的，太阳病当发汗嘛。发汗没好，如果表不解，你还得想法子服桂枝汤。那么这个大夫（治疗），三天的工夫发汗还没好，他就“若吐，若下，若温针”，乱来一阵，这些治疗都是错误的，所以这个病仍不解，病不会好的，“此为坏病”。这个“不解”，就是治坏之病，他这样子又吐又下又温针，病绝不会再在表了，它是逆治而成的坏病。
这一段也跟上边有关系，（上边）说“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但不能说经过治疗病不解就吃桂枝汤，这也是不对的，他这儿仅举一个例子。这都（是）在桂枝汤的基础上来论述的，哪个应该用，哪个不应该用。如果是治坏的病，那可就不能用了，所以“此为坏病，桂枝不中与之也”，那桂枝（汤）不是一个万能的药啊。
那得怎么办呢？详审其脉证。他这个书啊，就是辨脉辨证，看其结果“知犯何逆”，这个“知犯何逆”面很广，不是光问他是怎么治坏的，（当然）那也可以问的，（但）主要的还是在结果：它是津液亡失太厉害，变成了虚证？或者由于这种错误（治疗）而邪入内，发生陷胸汤证？是发生阳明证了？或者发生阴寒重症？……这都不一定的，这都是治逆的结果。“知犯何逆”，让你考察这些东西。“随证治之”，这是中医辨证的主要精神，这句话不要把它轻易放过了。中医治病就是随证治之，不是你拿脑瓜想。那么有什么证，你就应该怎么治，现桂枝汤证用桂枝汤，现承气汤证用承气汤，这叫“随证治之”，随所现之证而来治疗。这句话很重要，它是一贯全书的。
所以刚才讲桂枝汤，在临床上你遇到桂枝汤（证），这个证候合适，你就用，什么病都治，随证治之嘛。
底下，这是又一段了，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这也是围绕着桂枝汤来论说的。说的是桂枝汤的医疗作用，桂枝汤本为解肌而设。什么叫作解肌呀？中风，头一段我就讲了，病邪深，精气不足以祛邪，它反倒出汗了，可是邪趁着出汗之虚，而入肌肉之内，它离开表皮了，表皮虚了。（中风）这个病整个在肌肉阶段，桂枝汤就是解肌肉那块的不和，去那块的病，怎么去呀？就是前面讲的，安中养液，增强精气。精气不虚，邪在（肌肉）那儿就待不住。精气充实于肌肉了，再一出汗，邪就跑了，它在那也待不住了。（桂枝汤）是解肌，主要的目的就是我们方才讲的，安中养液，充实精气，力量足以祛邪了，再那么一汗，邪就走了，所以谓之解肌。
桂枝汤与专门来“发表”、让（患者）出汗的那种方剂一—麻黄汤，是大有区别的，是不同的，所以底下接着讲“若脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也”。桂枝汤是阳浮阴弱啊，浮之中按着没力量。而脉浮紧则是脉紧聚有力。脉“紧”，我上头说了，是就“脉的宽度”上来看的，脉道是紧束有力，那里头充血的情形是相当严重了，就像一个胶皮管子，你打气把皮管灌得溜紧，咱们都骑自行车，自行车轱辘气打得绷绷的，拿手一按，紧啊！你把气放了一半，一按就是缓弱。“紧”说明里头血液充实。“发热汗不出”，它也像桂枝汤证那样发热，但是就是汗不得出，汗不出不是说不出汗，是汗不得出。因为它的精气充实在体表，所以血管里充满液体，它就是皮表不开，出不来汗。
一出汗（这种麻黄汤证）马上就能好。这个（麻黄汤证）精气不是虚，一点都不虚，反倒实，由于“实”造成汗不出。这时再给吃桂枝汤，那（可）不得了，桂枝汤它是增益体液的，就是精气，这就变成实实之祸了。本来就实，你还让它增加津液，增加精气，那就实上加实了，这在《内经》上就是“实实”嘛。实证，又当虚证治，再让它实，这就是实实之弊，这个病只能是更加恶化，而不会好。所以他就再三叮咛，“常须识此，勿令误也”。都是感冒、外感，该用麻黄汤的用桂枝汤不行，反过来呢，应该用桂枝汤的用麻黄汤也不行，后边就要讲了。所以桂枝汤这个作用不是单纯的发汗药，“本为解肌”。到这个地方他才把医疗作用点出来。解肌的方法呢？就要安中养液，增强精气，而来达到解肌的目的，这与单独发汗的药是不同的。
17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
“酒客病”，就是病酒的人。过饮的人常得酒病，得了酒病，这个人就大便不通了，人也是汗出。因为酒这个东西蕴湿蕴热，它由里往外蒸，也出汗。这种情况你拿它当枝汤证可不行。病酒的人，他是老喝酒呀，蕴湿蕴热而汗出。这个（热）是在里，（而）桂枝汤它是解热，是解外热的，里热千万不能用、“得之则平＂。因为里头有热，所以病酒的人他喜清凉，里头有热嘛，有湿有热，故而不喜甘温。桂枝汤是甘温药、甘温除热，除表热除外热，而且还得精气虚，精气不虚用着（桂枝汤）都不行。要用它呢，（会）怎么样呢？反助其热，壅逆于上，一定要呕的。甘药多壅、壅者往上、再加上温，里头又有热，则以热激热，非吐不可。
所以桂枝汤应该戒用的地方（有多处）： 个提出来的，就是同是表证、脉浮紧、无汗的、就是汗不出的这种发热，那是表实证，麻黄汤证、不能用（桂枝汤）、虽然是在表有热、也不能用、因为它是脉浮紧而无汗。
这一节呢、虽然汗出，里热也不能用、他个“酒客病”、来说明里热也不能用。你要用了吧，非吐不可。所以这个柱枝（汤）、遇到里热的病、你千万不要用。前面明说“太阳病，头痛、发热，汗出、恶风者、桂枝汤主之”、必须有太阳病，这可是一个主要条件。里热不行、里热有汗也是不行、这就说明咱们平时看病啊，电不能片面看间题、说一出汗就是精气虚、看着出汗了就用桂枝汤，这可不行，那可要出错误的。必须要全面观察、 个确定它是太阳病，太阳病发热汗出、那你可以用柱枝汤。它不是太阳病、面是里热的问题，那用它（桂枝汤）就坏了、一定要呕的。
19、凡服桂枝满吐者，其后必吐脓血也。
这是警戒。里热吃桂枝汤，一定吐。发汗、伤津液、里热反更助热。你们看《金匮要略·肺痿肺痈》那节就知道了、它说热在上焦为肺痿、肺痿怎会来的，就是热在上焦。底下又说了、“肺痿之病从何得之“？它说义一个（来源）从发，“或从发汗，或从消渴、或从快药下之”、都是伤津液。（本已）里热，你再助其热，再使伤其津液，（这样）没有不 肺的，肺为嫩脏，也容易伤，而且热伤血脉，血气凝滞，它就要为痈脓之变，你们回头看看《金匮要略·肺痿肺痈》那一篇就知道了。这个（凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也）就是根据那个（肺痿肺痈），内热的，你要拿甘温药，让它往上，壅于上，准伤肺。这不是说吃一回了（可能吃多回才能造成恶果），如果他吐了，说明热往上壅得相当严重了。如果热久久不去，其后必吐脓血，所以这种情况应该戒甚，危害相当严重啊！所以（桂枝汤）不能治里热。里热攻表，这根本就不行的，桂枝这种甘温药更不行。
--------摘自《胡希恕伤寒论讲座》
17、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。
这一条指出了治疗坏病的原则。“太阳病三日”，对于这个时间不要太机械。在这段时间里，已经用过汗法，或者吐法，或者下法，或者温针之法，“仍不解者”，虽然太阳病已解，但其他的病发生了，所以说这个病仍然不解。“此为坏病”，这时候不论出现什么样的证候，都可以叫做坏病。什么叫做坏病？就是说它的正证已经治坏了。正证就是太阳表证，坏了就是已经不存在了。当然，并不是所有的误治都会形成坏痴。上一条说：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，虽然也是误治，但还没治坏，太阳之气还能行于体表与邪气作斗争，所以还可以用桂枝汤。
第17条紧接着第16条而言。如果正证已经不存在，而另有其他的证候出现，那么“桂枝不中与之也”，也就是说“若不上冲者，不可与之”，那用什么方子来治疗和善后呢？张仲景提出了一个原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，误治以后所出现的坏病有实有虚，有寒有热，有气分有血分，所以只能提出一个原则。
“观其脉证”的“观”字很重要，就是观察、审视。只有很仔细地、很谨慎地来审查他的脉和证候，才能“知犯何逆”，知道是犯了哪种错误，，出现了哪些问题，然后“随证治之”。“随”，随顺之意。随顺客观证候的需要，怡如其分地进行治疗。
《伤寒论》三分之一的篇幅是讲误治后坏病的。因此，这一条的指导意义自不必说了。
18、桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
这一条和下面的第19条、第20条，都是说桂枝汤的禁忌证。在提出桂枝汤适应证的同时，又提出桂枝汤的禁忌证，以及误用后的情况，这样就从正反两个方面明确了桂枝汤的临床应用，不犯治疗上的错误。
这一条是说太阳伤寒证表实无汗是桂枝汤的禁忌证。“桂枝本为解肌”，显示桂枝汤和麻黄汤发汗意义的不同点。“脉浮紧，发热汗不出者”是麻黄汤证，而桂枝汤中有滋补收敛之品，发汗力量很小，只能解肌而已。如果误用桂枝汤，汗更出不来，就会出现不汗出而烦躁的大青龙汤证。
“常须识此，勿令误也”是叮咛之语。“识”念智（zhì），知道、记住之意。也就是说，临床医生必须牢记于心，不可忽视，否则就会犯错误。另外，关于“常须识此”的“常”字，有的医家认为是“当”字。
桂枝汤证和麻黄汤证都是太阳表证，有一定共性，稍微一疏忽，就很容易犯错，所以张仲景格外强调。
19、若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
“酒客”就是嗜酒之人。关于“酒客病”，有两种不同的看法。有的注家认为这一条是解释桂枝汤证的，就是说酒客患了太阳中风，在应用桂枝汤的时候，就要考虑酒客的特点，他们的中焦往往有羁留的湿热。从望诊上看，往往会见到鼻头红、舌体胖、有瘀点或瘀斑、舌苔黄腻。由于甘味药助湿生热，有人认为在酒客应用桂枝汤的时候，应该把甘味的甘草、大枣去掉，加上葛花、枳椇子等清利酒邪的药。如果不这样做，就会“得汤则呕，以酒客不喜甘故也”，甘味药对于湿热是有害的。
有的注家认为这一条的“酒客病”并不是太阳中风病。酒客病是长期饮酒所致的疾病，在证候上类似桂枝汤证，会见到发热、恶风、干呕，病机是胃腑湿热导致了营卫之气运行的不利。既然酒客病不是太阳中风病，如果用桂枝汤就是错误的。由于酒客胃腑湿热，不仅不能用甘味的甘草、大枣，还不能用辛温的桂枝、生姜。《医宗金鉴》就持这一观点。
相比而言，持前一种观点的较多。因为这两种情况在临床上都能见到，所以上述两种意见都是可取的。
21、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
如果有人吃了桂枝汤出现呕吐，可能以后会吐脓血。这是什么病？患者也许患有内痈，或为肺痈，或为胃痈。内痈之人气血不利，营卫不和，会出现类似伤寒桂枝汤证的恶寒发热证候，如果误用了桂枝汤，就会助热而加重内痈，出现吐脓吐血。
总结以上几条，桂枝汤的禁忌证包括：表实的不能用桂枝汤；酒客病有湿热的不能用桂枝汤；内里有痈脓的不能用桂枝汤；太阳病下之后，其气不上冲的不能用桂枝汤；某些坏病不能用桂枝汤。从临床来看，凡是有里热的，不论是肺热、胃热，、肝热，或是有内湿的，桂枝汤都不能用。当然，以上几条只是示例，推广开来，不仅限于此，如温病、风温也都不能用桂枝汤。
--------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》
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