麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤这两张方的比较，可以从两个方面去讲。
一个是方的本身在临床应用上，面对所有病证的时候，它的特异性症状和应用性症状；另一个是根据《伤寒论》或《金匮要略》的条文，就是说在这本书里此方所处的位置，以及在叙述外感热病的过程中，或者叙述内伤杂病的过程中，在六经里或专门辨病的前提下所做的分证。这是两种完全不一样的方法，大家听的时候要注意这个区别，很多疑问、很多问题都是在这里面出现的。
前面我曾经讲过一例麻黄附子细辛汤用于肝炎患者，西医的干扰素控制不住肝炎病毒，突然出现急性发作的时候，但当时患者没有发热。有人说条文里边有“反发热”，为什么这里没有发热？有这样的疑问是很合理的。因为，当时我是讲此方的临床应用，也就是讲这个方证面对临床应用的时候，出现的一些特异性症状，所以不包括发热；而条文里面所讲的是规定在外感热病发热的状态下使用，有一个特定环境。所以，这里一定要分清楚，是两种不同的方法。
我先从《伤寒论》条文该方所起的作用、所在的位置、所造成的影响开始讲。《伤寒论》第条：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这是说少阴病的体质或者少阴病的阶段，就是“脉微细，但欲寐”这样一种状态。慢慢地得了一个外感病，由于体质差，得病也是在不知不觉之中，但总之是刚刚得——“始得之”。说明这个病邪没有经过太阳、少阳的阶段，直接到少阴。这样发病的时候，反发热，脉非常沉微，可以用麻黄附子细辛汤去治疗。
这里有个问题，少阴病一般没有发热，宋本《伤寒论》第7条明确地讲：“病有发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴。”因此，少阴病应该是无热恶寒，这个才是一种常规情况，“反发热”，就说明是反常规的。那这个反常规的发热，说明什么问题呢？历代医家研究认为，太阳病、少阳病都是应该发热的，现在太阳病恶寒了，这就是表证。阴病正好相反，全部是恶寒的，没有发热，而现在发热了，说明它有表证，就是少阴病里还夹带着一点表证，这个叫表阴证。这个名字起得非常好。现在临床上碰到一些体能差的老人、产妇、久病的，假如出现一种像太阳病一样的发热、恶寒、头痛、身痛、有汗或者无汗，我们就知道，这就是少阴病“始得之”的“反发热”，就是一种表阴证。
这个阶段非常短暂，也非常重要，我们要全力以赴抢时间，通过麻黄附子细辛汤或者麻黄附子甘草汤，把表证祛除掉，不要让表证入里。另外，也可以通过扶阳解表的办法及时地祛除邪气，但这是一种抢时间的治疗方法，一旦出现不发热，你再想发汗，再想解表已没有机会了，病邪入里更加厉害，对人体 也更加严重。
长久以来，人们观察到像这种体能虚的患者出现外感病，病邪内陷的时候，就会出现下利、大汗，此时这个病就很难扳回，死亡的可能性就很大，特别是古代没有输液这种纠正水电解质平衡失调的办法，很多人都是出现四逆汤证以后死掉的。所以，《伤寒论》里就特别提醒，当发现是少阴病的时候，就 不能发汗，这个提醒是极为重要的。
《伤寒论》里有很多条文讲到这个问题。宋本第条提出：“少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。”一旦失掉治疗表证的机会，入里后就不能够发汗，不能够用麻黄。
现在还好，“反发热”，还有一点点停留在表，但这个表也是非常短暂的，所以要抢时间用方证相对应的办法把表证去掉。就是说，病到里面了就不能用发汗的办法，差一点也不行。第条又重复了这个问题：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”就是说千万不能发汗，发汗就亡阳，亡阳就是四逆，四逆就是休克，休克就会死亡。
假如发汗了会产生什么结果呢？条文也交代了，第条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。”假如不应该发汗的情况下发汗了，想祛病邪，其实被驱赶出去的是体内的精血，条文讲得很仔细，可能从口鼻出，或从眼睛出，这是下厥上竭，到了非常严重的程度，很难治。可见古人在这方面积累了非常丰富的经验。所以讲，少阴病不可发汗，这是整个治疗方面的铁则。而现在是阴病初期，非常短暂地出现了反发热，必须抓住时机，赶紧地用麻黄附子细辛汤，还可以消除这个夹有水饮的表阴证。
一旦 天过去了，第二天、第三天假如还有发热，那用药就要有千百倍的谨慎。因此，第条就说了，已经失去了 天，第二天还反发热，还有一点表证的时候，该怎么处理呢？是不是还可以用麻黄附子细辛汤？可以，但要辨别患者有否水饮，如果没有水饮，可以使用麻黄附子甘草汤，甘草是储水的，这样才会比较放心。因为病邪入里的可能性就比前一个多了，所以“少阴病，得之 日，麻黄附子甘草汤微发汗，以 日无里证”，因为估计 日还没有里证，故微发汗。
这个发汗是非常微弱的，比较起来麻黄附子细辛汤的“微”稍强一点，而麻黄附子甘草汤的“微”更弱一点，总之都是微发汗，表现在用药方面就是没有桂枝。假如麻黄和桂枝在一起，那就不是微发汗，这里的区分非常仔细。
总之少阴病初期，我们一定要把握住，要知道少阴证中间还存在着表阴证的一种状态，就是阴证里面还有点表证，所以叫表阴证。这个概念的提出，对临床医生有非常大的作用，假如不懂得这一点，临证时碰到一个患者，你对他的体质状态不在乎，只根据方证去辨证，他发热、恶寒、头痛、身痛无汗或者有点汗，就用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤去治，那就可能闯大祸了。因为在这里还只是纸上谈兵，脉象也是非常典型的，微细、沉微脉，但临证有时脉证并不一致，虚弱的患者而脉象还是浮紧脉，这时我们可能会更加认为是桂枝汤、麻黄汤证了，所以体质状态要高度重视。同时腹证也要补充，这样才不至于在这个节点上出现问题、发生事故。
曹颖甫先生是近代最 的经方家，他的《经方实验录》几乎是每一个中医师入门的读物，其中的一些典型病例和他的学生姜佐景所做的一些按语，的确是精妙无穷，让人受益匪浅。但是人都不会十全十美，书中有些问题也值得我们讨论，这种讨论丝毫不会损害曹颖甫的成就，而只会使我们更清楚整个经方发展需要不断补充新的东西，这样才可以给我们临床带来更大的进步。
书中有一个病例是曹颖甫先生自己写的。他说丁甘仁先生去世那一年的6月23日，若华的母亲，也就是他的夫人亲自去小西门外看房子，很迟才回来。回来已经是晚上了，她说今天晚上不想吃东西了，很想睡，很疲倦，就盖被睡觉了。睡了以后非常恶寒，就用很厚的棉被盖上去。这是6月的上海，她那么恶寒，把最厚的棉被都盖上了，可也没能使她感到温暖。口角生疮，眼睛出现红，好像热证。但是“腹中和”，这3个字非常重要，腹部不胀也不痛，按下去也没有什么抵抗，这叫“腹中和”。后来这个病变成承气汤证了，也就是治疗过程中出现了变证，所以这3个字是“眼”，大家要看清楚。
“脉息浮紧有力”，脉象是有力的，棉被盖了很多，汗也出不来，很长时间汗出不来，身上仍然不热，虽然体温可能很高了，但是自己没有热。他就自己给她开了方子：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。
服了以后，盖着棉被，半天“不动声色”，等于说没有出汗。再开一帖，麻黄、桂枝均改为三钱，仍然没有效；又开一帖，连着让夫人喝麻黄汤，如是一直到次日中午连着吃了四帖药，“了无所出”，一点汗也出不来，他自己一点办法也没有了。曹颖甫当时在上海号称“曹一帖”，是非常了不起的经方家，认为自己夫人的病证就是麻黄汤证，连服了四帖麻黄汤，汗还是出不来。直到这里，他也没有说自己夫人的体能状况。
实际上，他夫人体能是非常差的，其症状是非常疲倦，同时非常恶寒，虽然脉象有力，但整体上属于一种虚人的外感，是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤证了，因此，随便你怎么处方，如果没有附子在里面，汗就出不来。虽然一天时间还不到就投了四帖麻黄汤，麻黄吃进去了不少，可汗还是出不来。曹颖甫自己也没办法了。于是就请他的学生章次公来商量。章次公按脉察证以后说，先生你的胆量怎么这么小？曹颖甫说，怎么小呢？章说麻黄、桂枝应该各开五钱。五钱就相当于现在的15g了，这对于一个50多岁、体弱的妇女来讲，应该是很大量了。按章次公的处方，甘草、杏仁的量不变，麻黄15g，桂枝15g。给曹夫人喝了以后不到半个小时。夫人感到身上非常热，汗大出，这个汗臭得不得了，来看她的二房东只得掩鼻而立；人站在房子外面看到患者身上腾腾的热气。夫人的病终于过了太阳病，恶寒没有了，而转为了阳明病，口干渴，脉象洪大烦躁， 是用调胃承气汤下了以后才好的。
由此可见，原来“腹中和”，经过治疗以后，用了那么多的麻黄、桂枝， 这个病变成了阳明病，再用下法，虽然病治好了但这其中会有误治的成分。
宋本《伤寒论》第29条讲：发汗，假如汗出不来的话，就是没有正常的出汗，病就会转阳明，转为承气汤证。曹夫人的这个病证就非常符合，同时说明曹颖甫可能对于这种虚弱人的体质没太注意。
分析一下，当时是年的夏天，曹颖甫先生60岁，他夫人潘氏，也是老年人了，并且体质虚弱，有什么根据呢？因为同是在这本书里边，姜佐景曾经在另外一个病例里讲过，说：“师母体素瘦削，而微有痰饮之疾。”就是说曹夫人很瘦又比较虚，又有痰饮。这样的人就符合我们所讲的体能差又有痰饮者，起病出现恶寒发热，恶寒非常严重，精神非常差的时候，就可以用麻黄附子细辛汤，因为有痰饮；如没有痰饮，就用麻黄附子甘草汤。所以曹颖甫开始用方就有问题。
曹夫人这次外感以后，自己并没感到发热，但是恶寒非常严重，这就是明显的少阴表证，即表阴证，符合《伤寒论》讲的“无热恶寒者，发于阴”。因为她自己不感觉热，故即使体温高也不算热。曹颖甫先生投麻黄汤是缺乏根据的，特别是不符合夫人的这种体质状态，所以服药以后，麻黄连续加了4次，还盖了厚厚的棉被也不动声色，汗始终出不来，就在情理之中了。
这就说明曹颖甫先生的处方是方证不对应。章次公先生认为是麻黄、桂枝分量不足，其实也缺乏证据。患者这样的体能，这就是方向不对，而不是分量不足。虽然 用大剂麻黄汤得以汗大出，但病却没除，而是转为阳明，口渴、脉象洪大、烦躁， 还是用调胃承气汤治好。经过了那么多的曲折，焦头烂额，才终于治愈。回过头来看，这个应该就是少阴表证，当初的“腹中和”遭到了反复误治，才造成了这种中阴溜腑的承气汤证，出现少阴的急下证。
这说明一个什么问题呢？说明在整个《伤寒论》研究过程中，外感病表证里面有两种表证：一种是阳证的表证，太阳病；一种是阴证的表证，少阴病。这样的一个理论框架对临床诊断是非常有利的。
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