前几日忽然想到去年读的一个医案，是关于甘草干姜汤和四逆汤应用鉴别的，非常具有代表性。年纪大了，记性不好，实在记不清哪本书上看到的了，翻了几十部，幸而还是找到了。
赵俊欣《金匮要略点睛》载“甘草干姜汤案”：
湖南省长沙市女青年，于2年前发现卵巢肿瘤，而将卵巢切除，自后未老先衰，渐现小便频数，心悸，精神不振，面色不华，脉弱。求治各方无效，经人介绍求治于余。
我给予四逆汤合桂枝甘草汤加紫河车、益智仁、菟丝子、仙灵脾、仙茅等温补之品，无效。再诊，据其证属虚寒，而小便频数为目标，径投甘草干姜汤，疗效很好。约服用1个月，各种症状消失。嘱坚持服用甘草干姜汤，以巩固疗效。
初看好像没有什么，不过是 个方子不好用，俗话说就是不对症，又换了一个方子好用了。其实没那么简单。我们不妨把四逆汤和甘草干姜汤的方子列出来：
四逆汤：附子一枚（约10-15克），甘草二两（约6克），干姜一两半（ .5克）
甘草干姜汤：炙甘草四两(12克)、干姜二两(6克)
一对比我们就看出来了，两个方子除了剂量有些许差别，最主要的是四逆汤比后者多了一味附子。
甘草干姜汤原出《伤寒论》(29条)和《金匮要略》肺痰肺痈咳嗽上气病篇，仅由炙甘草、干姜两药组成。
《伤寒论》叙本方主前患者先有“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”等伤阳证和“脚挛急”的伤阴证，医者误用枝汤解其表之后，患者出现“厥、咽中干，烦躁吐逆”等阳虚证又兼有“脚挛急”的伤阴证，再采用甘草干姜汤进行补救。《金匮要略》叙本方主治“肺中冷、必眩、.多涎唾”等上焦肺虚寒证以及因上虚不能制约下焦而引起的“不渴，必遗尿、小便数”等下焦阳虚证。
从上述各项进行综合，分析，可知甘草干姜汤证之病机为中焦阳虚脾弱肺寒。
那么上案中的患者虽是一派阳虚之象，但核心病机是中焦阳虚脾弱肺寒。医生前次开方，注意补阳，特意加了附子（或者说直接使用了四逆汤），结果是没有效果。
问题出在哪？
我个人认为是附子使用不当。这个“不当”一方面是要直接治本病不应用附子（四逆汤），另一方面如要非要用附子，使用次序不当。
方面，四逆汤是少阴方，甘草干姜汤是太阴方，六经辨病不同，专经之病应以对应之药。何况四逆汤中附子为君，甘草、干姜辅助附子入少阴，同时减弱了培脾土、散肺寒之功；
另一方面，如若非要用附子，可采取火神派卢崇汉“在用附子之前要先打通中焦的方法”，中焦是气机之枢，只有把枢转动了，才有可能把道路打通，中焦不开，附子不入下，下焦的阳气不能上来，壮脾之阳，散肺之寒的目的。
卢崇汉继承其祖父卢铸之“镇八方，其涵义是先守中土”之意，别开生面，以白蔻、苍术、砂仁、藿香、陈皮、法夏、白芷、生姜、山楂组方，此方经过加减，可直调治脾胃之病，而且还成为治疗其他脏腑病的开路药，能逢山开路，遇水架桥，为后续治疗创造良机。方中的藿香芳香醒脾，山楂酸甘以增强食欲，并有化食之功，实为强脾不可缺少之物。而生姜是非常活泼的一味药，它既温中散寒，又具暖下之功，能通神明而除臭气，可谓是一专多能。打通中焦的关键在于健脾除湿，其中白蔻是打通中焦的良药，它杜绝了痰湿产生之源。白蔻具有温中、散寒、和胃之功，中焦的寒一散，湿就容易得到化解，湿一化解，中焦的道路也就能够通畅，而只有中路无阻，上下才能交通，阳气才能纳下。而且用了白蔻以后，不仅为附子的下纳打通了道路，同时也固住了中气，也就等于把后天之本固住了，这样来，先天就不至于很快出现耗散.
方中寓有二陈汤，陈皮、法夏、白术在于化痰除湿，此痰已成也。而湿浊是脾阳不振的产物，因此二陈较之白蔻，实有流与源之别。因此，方中的白蔻实有二陈汤不可替代的作用。
湿必须在中阳振奋的情况下才能化掉。这个条件具备之后，还要考虑湿的出路，这个出路可以从下走，也可以从外走。白芷开表，使窍道打开，这样体内的湿才有去路，体内的淤浊才有出路。砂仁，能纳五脏六腑之气归肾，实际上即是为附子的下纳扫清障碍，打通道路的要药。
此方构方精巧，既健脾开胃，同时注重杜绝湿的来路，并给湿以去路，使中焦得以枢转，中焦得以打通，为使用附子作好准备。
参考文献：
《金匮要略点睛》，赵俊欣，北京，中国中医药出版社《扶阳讲记》，卢崇汉，北京，中国中医药出版社END
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇