枯藤老树昏鸦，WIFI空调西瓜，炎炎夏日，少不了的就是空调，它让我们在炎热的夏日凉爽的度过，但它的好却不是 的。近日，有许多以“头项强痛、头痛头昏”为主诉的患者寻求袁师诊疗。治疗颈项不适，当然少不了葛根类方啦。本篇我们继续分享《伤寒论》中的对偶方系列之桂枝加葛根汤和葛根汤。
1桂枝加葛根汤
《伤寒论》第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风，桂枝加葛根汤主之。”
原方：葛根（四两）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）
甘草（二两，炙）麻黄（三两，去节）
生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药,煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，不需啜粥，余如桂枝法将息及禁忌（林亿推测此条讹误，当为桂枝汤但加葛根）桂枝加葛根汤的主症为：“项背强几几”，用现代临床语言来描述，就是患者表现为头项强痛，连及背部，或自觉项背拘紧不柔和，俯仰不能自如。其病机为风邪客于经脉，经气不畅，气血不利，致太阳经脉循行部位肌肉经脉拘急痉挛。此为“风邪在经，太阳经气不利”，汗出恶风当为辨证关键。
2葛根汤
《伤寒论》第31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”
原方：葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）
生姜（三两，切）甘草（二两，炙）芍药（二两）
大枣（十二枚，擘）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌。诸汤皆仿此。
葛根汤的主症亦为“项背强几几”，但相较桂枝加葛根汤而言，其病多是由于寒邪侵袭太阳经脉造成。寒主收引，使太阳经气不利，气血运行不畅，经脉拘急痉挛，而寒性凝滞，玄府因之闭塞，故无汗出。葛根汤证为“寒邪在经，太阳经气不利”所致，以无汗恶风为辨证关键。同时葛根汤亦可治太阳与阳明合病，兼见下利之证。
3病案赏析①肩痛案夏某，女，28岁，年6月8日初诊
主诉：肩部拘紧疼痛半月余。
患者因吹空调致肩颈部拘紧疼痛，偶有酸胀、僵硬感，近日工作繁忙，上诉症状加重。刻诊：肩颈疼痛，僵硬，喜温喜按，恶风，手心汗出。情绪易急，易怒，乏力；纳呆，胃脘胀满，觉胃肠排空欠佳，夜寐差、多梦，大便2-3日一次，质干，小便可。舌红胖，边齿痕，苔薄白，脉沉细。
本案为风寒阻滞，营卫失和，太阳经气不利所致的肩痛。风寒之邪凝滞经络，阻滞津液运行，致经脉失于濡养，不荣则痛。治当解肌祛风，调和营卫，升津舒经，予桂枝加葛根汤治之。同时，患者情绪急易怒，胃脘胀满，寐差多梦，为少阳枢机不利，肝失条达，气机不畅，胆火上炎，心神被扰所致。故兼以和解少阳，镇静安神，合柴胡加龙牡汤治之。
处方：桂枝加葛根汤合柴胡加龙牡汤
桂枝15g白芍15g葛根30g柴胡15g黄芩10g
清半夏10g茯神15g生龙牡各30g（先煎）熟大黄10g
党参10g生姜4片大枣5枚
7剂，水煎服。嘱患者药后啜热稀粥，粥后温覆，避风寒，调情志。
年6月22日二诊：患者自述一诊7剂药后觉肩颈部疼痛缓解，因工作原因，医院复诊，遂循上方复取7剂，肩颈部症状消失，情绪缓解，纳寐转佳，诸症得平。
②后背胀痛案
张某，男，66岁。年3月18日初诊
主诉：后背胀痛2周。
患者自述因左肩胛骨受风寒后出现后背胀痛，伴胸闷憋气，疲软乏力，无汗，畏风，无口干口苦，纳可，寐安，大便日2行，不成形，小便可。舌淡胖，中裂纹，苔前薄白，中后根稍黄腻，脉弦缓偏数。既往冠心病病史。
患者感受风寒后出现后背胀痛，因寒邪侵袭太阳经脉，致使太阳经气不利；胸闷憋气，苔后黄腻提示胸阳不振，痰浊中阻；治以发汗散寒，升津舒经，兼以通阳散结，祛痰下气。
处方：葛根汤合枳实薤白桂枝汤
葛根50g桂枝15g白芍15g麻黄15g
枳实15g薤白15g厚朴花15g瓜蒌15g
炙甘草10g生姜4片大枣5枚
7剂，水煎服。
年3月25日复诊：后背胀痛及胸闷憋气皆减，效不更方，再进7剂，诸症皆愈。
4小结
桂枝加葛根汤证与葛根汤证，皆有项背强几几，但桂枝加葛根汤证为风邪在经，太阳经气不利；葛根汤证为寒邪在经，太阳经气不利。二者之鉴别要点为：汗出与否。
然现今人们俯首工作，项背紧张最甚，更易受风寒邪气侵袭，故发为项背强几几，或有汗，或无汗，袁师本以此治，效如桴鼓。
此外，关于此二方之证治，若联系《金匮要略》第二篇，若起病非感普通之风寒，而为酷厉之邪所侵袭，则或有病痉之虞：其无汗者，即是刚痉之初步，仲景曰：“太阳病，无汗，小便反少，气上冲胸，口噤，不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”其有汗者，亦即柔痉之先声：“太阳病，发热，汗出而不恶寒，名曰柔痉”；“太阳病，项背强几几，反汗出，恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
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