李某,男,70,岐山人,.03.25初诊
病史：胸闷、心悸、夜梦多、体困一年余，伴腹胀食少，口腻不渴，大便溏，小便量少，经中西医治疗疗效甚微。县医院诊断为1、冠心病2、胃炎
刻下：胸闷心悸，胃脘部痞满，食后平卧胸闷心悸加重，触诊腹部柔软，无压痛，无烧心反酸，偶尔恶心，舌苔白腻微黄，舌质淡红，脉弦细。
诊断：1、胸痹2、痞满
辨证：痰饮内阻
治则：温阳通痹辛开苦降燥湿和胃
方药：瓜蒌薤白半夏汤合半夏泻心汤加减
薤白10g瓜蒌10g清半夏12g黄连5g黄芩10g党参10g炙甘草6g干姜10g大枣12g炒白术10g枳实10g4剂水煎ml分三次温服。服药期间，忌生冷油腻食物。
4月2日视频复诊：服上药胸闷、心悸、痞满症状消失，大便有所好转，舌苔微腻，舌质淡红，效不更方，续用上方4剂，服用方法同上。
按语胖人多痰湿，年已七旬，壮年时喜食凉饮，久之损伤脾胃阳气，运化水湿失职，痰饮内生，脾虚气血生化乏源，则邪气乘虚而入，正邪拒格于中焦，胃气不和则痞满。痰饮易阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅固胸痹。心悸、梦多为饮邪上逆所致。平卧则胸闷心悸加重，内经曰“胃不和则卧不安”。舌苔白腻微黄，口中粘腻感，脉弦细均为湿热象的表现。
方中黄连、干姜、半夏辛开苦降，燥湿和胃；党参、白术、炙甘草、大枣健脾益气化痰；瓜蒌、薤白通阳化痰；枳实、厚朴燥湿行气消痞满。
案二张某,女,65岁,雁塔区人,.09.04初诊
主诉：无自主排便、胸闷痞满、短气四年余。
病史：4年前无明原因出现无自主排便、伴腹胀，短气、胸闷、胸痛。医院检查，诊断高血压，冠心病，多发性肠息肉。曾先后住院，做两次息肉手术，病情缓解。后经中医治疗诊断为气虚，长期口服中药及西药有所好转，停服后病情如前，之后服药先有效，后无效至今。
刻下：无自主排便，伴胸腹痞满，每日努挣大便，少量软便。神情郁闷，平时不善言语，不觉气短，行走稍快伴气短、胸疼，平躺胸闷，下肢轻度浮肿，食纳可，小便利，舌苔白腻边齿痕，舌质淡红，脉寸微弦尺弦滑。
诊断：胸痹（痰饮阻滞）
治则：疏肝健脾、温阳通痹
处方：人参四逆散合枳实薤白桂枝汤
方药：人参12克（分煎），炒白术10克，茯苓12克，炙甘草6克，柴胡10克，枳实10克，炒白芍10克，槟榔10克，厚朴10克，法半夏12克，薤白10克，瓜蒌10克，桂枝10克，炒山药30克，熟地15克，干姜3克七剂，水煎毫升分两次服，服药期间忌生冷油腻饮食。
9月21日复诊：服药后自主排便，每日一次，胸闷痛、腹胀、短气等症状减轻，下肢微浮肿，微咳嗽，苔薄白，微腻，舌质淡红，脉弦滑。
按上方加减：人参12克，白术15克，茯苓20克，炙甘草6克，柴胡10克，枳实10克，炒白芍10克，法半夏12克，陈皮15克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，杏仁12克，蜜紫菀15克，薏苡仁30克5剂，水煎毫升，分两次服用，忌生冷油腻饮食。
按语年过花甲，病已四载。脾虚运化水湿无力，痰饮内生，痰湿中阻则痞满，胸有留饮，阻滞气机则胸闷气短。神情抑郁，情志失调，肝失疏泄，则气机运行不畅，导致肺失治节，肠失传导；肾司二便，肾失开合则无自主排便；综上为多脏失和所致。对《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”方中四君子汤（人参汤），健脾益气，化痰饮，陪土生金。四逆散加薤白疏肝调畅气机、通肠利便，枳实瓜蒌薤白桂枝汤通阳益气化饮，暗含“病痰饮者，当以温药和之”则苓桂术甘汤。厚朴半夏人参甘草大枣汤以助四君子汤加强行气化饮之力，山药、熟地滋肾通关，槟榔、枳实行气导滞。纵观全方，补中有疏，疏中有补，上下调畅，开合有度，气机畅痰饮去肠道通。
END赵润黎
陕西西京中医药研究院研究员
宝鸡市第二届名老中医
西安电子城社区卫生服务中心副主任医师
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