专家简介
马作峰，博士研究生学历，医学博士学位，博士研究生导师，湖北中医药大学教授，主任中医师，执业中药师。
现任中华中医药学会内经学分会委员，世界中医联合会李时珍医药理论与应用分会理事，湖北省中医药学会中医经典分会副主任委员，湖北省中医师协会膏方应用与研究分会副主任委员，湖北省老年学会理事，武汉市食品药品监督管理局食品药品安全科普专家，湖北经视健康养生问题咨询专家。01
四肢微急，难以屈伸的典型病例
第三个，这个症候的另一个主证，就是四肢微急，难以屈伸。这个症候我觉得也值得斟酌。成无己说，四肢者诸阳之本也，四肢微急难以屈伸者，亡阳而液脱也，一般来讲，四肢屈伸不利，关键在于液脱，他的理由是什么，就是筋需要依赖津液的濡养，方可伸缩自如。就是我们中医讲，运动的机制，中医理论非常简单，就是筋的伸缩，牵拉骨骼，完成运动。那么你这个筋要想能伸能缩，前提条件是什么，筋必须要有津液的滋养。必须有阴血来泡着他，才能伸缩自如。
现在津液不足了，筋脉失养了，轻的肢体屈伸不利，重的肢体抽搐，肝风内动，出现中风，所以温病学家，治疗阴虚生风的时候，用的定风珠、复脉汤等息风之剂的时候，都是以养阴生津为主要治则。所以按照一般的这种认识，液脱造成肢体拘急的这种说法，似乎没有什么不妥，确实是津液不足，津液不足，确实可以造成筋的伸缩障碍，就会造成肢体难以屈伸。但是我们仔细看，成无己说的，亡阳而液脱也，是亡阳在前，液脱在后。表明这个四肢微急，难以屈伸，阳虚的病机尤为重要，就是它相对来说，液脱和阳虚相比，阳虚更重要，为什么？因为《素问·生气通天论》的一段话，叫“阳气者，精则养神，柔则养筋”。这句话大家要注意理解，它是一个倒装句，意思是说阳气如果用来养神，它可以养神经，如果用来养筋，可以让筋变得柔，实际上就是养神则精，养筋则柔。也就是说，在内经的《生气通天论》里面讲，阳气，可以维持筋的柔软，这是我们后世中医人，比较忽略的一种观点。我们现在一说筋脉拘急不利，想到的是滋阴生津，实际上中医讲，阳虚的时候，照样可以造成筋脉的屈伸不利，认为阳气养筋，可以维持其柔韧，养神可以维持其功能正常。我们现在临床上看一看，风寒湿痹的肢体关节屈伸不利，大多是与天气的寒冷有关，因为小腿受凉而抽筋者特别多。现在好多人晚上睡觉腿抽筋，为啥？空调开得低了，没有盖好。还有温热季，阳气足的时候，筋脉就柔顺，秋冬季寒邪伤阳，容易造成筋脉拘急，容易造成肢体痉挛。这些症状，这些表现，足以证明，阳气是维持筋脉伸缩自如的重要因素，提示我们对肢体屈伸不利的，不可一味地养阴生津。神农本草经中讲，附子是味辛温，主风寒，咳逆邪气，温中，金疮，还有踒躄拘挛，脚痛不能行步，表明附子对于阳虚造成的肢体屈伸不利，既可以复振阳气，又可止痛舒筋，标本兼治，两擅其功。02
腿不宁、失眠的典型病例
年的时候有一个案例，是入睡困难，睡眠不深，这老太太73岁，每天晚上睡前小腿不宁，躁动不止，伸着也不是，蜷着也不是，而且腰酸痛，夜尿多。每周小腿抽筋可以达到3到4次，基本上两三天一次，受凉易发，只要脚没盖好，她就抽筋，而且舌淡，脉沉细无力。有高血压病史、糖尿病史，但是药后指标控制都挺好，用过镇静剂、钙剂、维生素、活血化淤类的药物，疗效不佳，因为她抽筋，西医就说这是缺钙了，用了维生素，用了中药的活血化淤，包括用了镇静药，效果都不好。
我当时给她用的辨证的思路是什么，就是入睡困难，睡眠不深这是血虚，筋脉失养，血虚不能养心神，所以睡眠不深。她这个小腿抽筋，就血虚，筋脉失养了，所以认为血虚是主要的，而且睡眠不深是心肾不交，是阳虚型的心神不交，所以就用了酸枣仁汤和交泰丸加减，想要改善一下睡眠。结果吃完七副药以后，病人说效果不好。说她的失眠已经是经年痼疾，可以不管，睡不着觉是老毛病，可以不管，多少年了。现在最痛苦的，是睡前两个腿不知道放哪里，伸着也不是，蜷着也不是，而且反复抽筋，所以这一次就以治腿为先，就不要考虑失眠的问题了。这个患者是一派寒象，证属阳虚无异，忆起《内经》“阳气者，柔则养筋”的说法。所以以温阳舒筋，重镇安神为法，用桂枝加附子汤加龙骨牡蛎治之。七剂以后，患者说症状大减，就是睡眠，腿抽筋这些症状都有所减轻，后来就以这个方子为基础，稍事加减，用了40多剂。她的不宁腿的症状就消失了，而且睡眠也大为改善，因为她这个腿没有地方放，我们西医给他起个名字叫腿不宁综合症，也叫不宁腿综合症，都是一个病。那么关于这个案例，给我的一个感悟就是，这个腿不宁，多半是阴虚，筋脉失养，一般医生都会用一些酸干化阴、甘寒养阴的，柔甘缓急的。这个案例是用温阳法获效，这就是“阳气者，精则养神，柔则养筋”例证。临床失眠和不宁腿并存的非常多，究竟是失眠引起了腿不宁，还是腿不宁引起了失眠，很难分得清楚。好多患者说因为睡不着所以腿才没地方放，很多人觉得是因为腿没地方放，所以才睡不着，很难说，到底是谁的问题。这个案例不宁腿消失以后，她的睡眠明显改善，提示我们，对于顽固性失眠，要解决影响睡眠之成因，比单纯的安神效果要好。单纯的安神对于顽固性失眠来讲，很难有效的。这个大家可以在临床当中去体会，看看我这个感觉是不是对的。NEXT
下一期《马作峰：桂枝加附子汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤三者如何区别？》
（一）桂枝汤不传之秘
（二）桂枝汤的使用禁忌
（三）桂枝加葛根汤是如何解读组方的？
（四）桂枝厚朴杏子汤临床运用微喘和喘家有什么区别吗？
（五）中医药效好的秘诀是辨证论治加 药
（六）为什么说桂枝厚朴杏子汤治疗的寒性咳喘有逐渐增多的趋势？
（七）桂枝加附子汤应用典型病例（上）
（八）桂枝加附子汤应用典型病例（下）
（九）桂枝加附子汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤三者如何区别？
（十）临床运用桂枝厚朴杏子汤常见问题有哪些？
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