国医大师李士懋先生强调中医辨证论治把握病机要求“四定”，即“定性，定位，定量，定势”。但是一般认为，病机即是“证”，“证”定义为“疾病发展过程中某一阶段的病理概括”，所以“证”通常只包含了病位和病性两方面，例如“脾虚寒证”、“脾肾阳虚证”等，却没有包括疾病的程度和趋势。那么这样有何局限性？我们应该如何去理解李老强调的病势？
针对这些疑问，在上得院，我们回归经典，深入探讨，看古人如何治病，再来体会李老所说“四定”，再来体会病机到底是什么？或许会有语言文字之外的灵光一现。
本次沙龙以《温病条辨》中的几个方子为切入点，广泛联系相关古代医家的论述来探讨临证如何谨守病机：
1.湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。（中焦篇五十四条）
2.湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。（中焦五十五条）
3.吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。（中焦篇五十六条）
问题：
1.这三条正邪状态有何区别？
2.这三条病势有何区别？如何把握病势？
3.何时“逆流挽舟”？何时“将计就计”？何时“分消走泄”？
吴鞠通在《温病条辨》自注中提到：“人参泻心汤加白芍：此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。三香汤：此邪从上焦来，还使上焦去法也。茯苓皮汤：此邪三焦均受者，则用分消也”。
其中又有缓急标本之别，56条先用安宫牛黄丸清热开窍以救其急，后用茯苓皮汤分消浊湿以治其本。可见古人圆机活法，本是活泼泼的中医，不必被证型拘泥。
言已至此，其实以上问题，吴鞠通已然道尽。
以下细数从头：
病势不同，立法各异。各随其邪之所在，正之所起而治，是为谨守病机。
就上述条文举例而言：
如果中气尚在，邪虽受但不能深入，如55条邪从上焦来还使从上焦去，这属于“逆流挽舟”，也是叶天士在《温热论》中所说，“虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏蔻橘桔，是轻苦微辛具流动之品可耳。”这一条源于《伤寒论》条，虽不大便，但是舌上白苔而呕，仍未入里，尚有达表之势，故仍用小柴胡汤，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。同样，《温病条辨》中焦篇 条，通过脉来辨病势之走向，区别予白虎汤或大承气汤治之不同，皆以病势为依归。
如果中气不足，邪已内陷，没有还表之势，则应该“将计就计”，如54条法用通降，从里治也。这一思想，其实早在《伤寒论》中就有体现，《伤寒论》16条提到，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这里没有提具体方子，只是说了原则，一旦病治坏了，已经没有从原路而解（逆流挽舟）之可能，那只能将计就计，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
随后，仲景在条举例具体论述了如何把握病机。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”这是“逆流挽舟”，使邪原路返回。接下来“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”这是邪已内陷且无外出之势，所以“将计就计”，柴胡不可用，因此根据正邪虚实关系不同，用大陷胸汤或者半夏泻心汤。但是这两条路也是举例而言，我们临证应该执其两端用其中，应该举一反三。
而事实上，半夏泻心汤属于里虚邪馅，但是大陷胸汤则又不同，属于下述分消走泄的范畴，虽邪已入里，但正亦不虚。
如果邪气入里，或者邪气弥漫，又没有明显的单一外出趋势，则应该“分消走泄”，此时正邪交争激烈，邪气充斥表里内外，如56条，吸受秽湿，三焦弥漫，出现呕逆，小便不通，甚至神昏，此时应该打开人体排邪通道，先开窍，再分消。
上述是邪入里正亦不虚的情况，那么如果邪气入里正气衰惫呢？就会出现与结胸相对应的脏结，如果更虚，则连脏结也结不了，因为“结”也是正气把邪气困住的表现，这时，是少阴病脉微细但欲寐的不抵抗状态。
所以无论何种情况，都始终是在把握病机，把握病势，看邪之可解处而取之，随正之不足处而扶之。病机不是一个静态的“证”，不是一个概括，而是一个动态的过程，所谓病机，是动态的，有方向性的，是一个矢量，这才是符合临床实际的。
那么回到开头，病机是什么？确实难以一句话拘定读者耳目，但是虽难以言表，却可以意会，从《伤寒论》桂枝汤，小柴胡汤，葛根芩连汤，麻黄升麻汤等等，再到后世达原饮，薛氏12.13.31号方，等等一系列方子，我们完全可以去体会什么是病机，去发现古人是怎么一脉相承的。
就上述举例而言，这里讲病势的发展，叶天士在《温热论》中起首提到：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，那么顺传呢？顺传阳明与三焦，这一点薛生白提到了，《湿热论》中薛生白自注：“膜原者，外近肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，而实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病亦多归膜原。”薛生白没有说顺传逆传，而是讲正局变局，表述不同，道理是一样的。
顺传的通道，吴鞠通在《温病条辨》中焦篇55条提到：“由膜原直走中道”，叶天士说：“再论气病有不传血分，而邪留三焦”，又说：“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何？在阳明胃与肠也”。这里阳明胃肠与少阳三焦都属于顺传范畴，而且二者是可以互传的。这一通道，吴又可达原饮有所体现，这一通道，《伤寒论》条可以体现，所以《伤寒论》不单纯讲方子，更重讲理，所以伤寒温病一脉相承，凡大医都是相通的。
承上述之理，如果具体到方子，薛生白12号方，湿滞阳明，初起宜用辛开，使上焦得通，津液得下，这也是叶天士所说“虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞”，这也是“法宜益胃”。如果不及时开泄以散湿邪，湿遏气机化热，则如13条湿渐化热，余湿犹滞，宜用辛泄，佐以清热，此燥湿之中佐以清热，亦是存阳明之液也。这是另一个层次了。上条以湿滞为主，尚未化热，急急开泄，宣通气滞则不至于化热伤津，此时可以用辛燥之品，但也要中病即止，过用也会化燥伤津，下条则已经化热，湿热参半，但余湿犹滞，因湿滞，故仍用开泄，但应兼顾内热，故易草果为白寇，且佐以连翘透热，六一散分利湿热，用药可谓丝丝入扣，契合病机。
如果邪气太盛且来势迅猛，如31条，湿热证，初起即壮热口渴，脘闷懊憹，眼欲迷闭，时谵语，浊邪蒙闭上焦。这是湿邪来势迅猛，兼夹秽浊壅闭上焦，非单纯辛开所能及，故用涌泄之霸道，引胃脘之阳，而开心胸之表，使邪从吐散，一了百当。这一条与13条有从急从缓，从重从轻之别，全在见证之不同。但是，中医论治要把握病机，从来不是单看症状，如第9条提到“湿热证，数日后，皖中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰上焦。”这是湿热证治疗后余邪未尽，蒙扰上焦，见症也有脘闷，上焦不清利的情况，但此时只宜轻清宣扬。如薛生白自注：“此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。”
这第9条与31条都是湿邪犯于上焦，病位病性可谓相同，但是，二者虚实不同，程度有别，故遣方用药截然不同。所以古人治病究竟在把握什么？所以回到最开始，为什么李老强调“四定”？所以病机究竟是什么？
张景岳说：“机者，要也，变也，病变之所由出也。”诚一语中的。而机的根本是什么？是神机，是生命力，是自愈力，是张仲景所说的：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
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