汉代医圣张仲景所创的桂枝汤，药仅五味，配伍却十分精妙，是历代医家效法的准绳。张仲景将此方列为群方之冠，后世有人称之为“万方之祖”，其地位显而易见。桂枝汤这般霸气的存在，后世医家倒也没有辜负它“万方之祖”的美誉，南宋医家许叔微、清代名医吴鞠通、叶天士等人，临证妙用桂枝汤的实例，也不在少数，今且分享4则医案，以飨同好！
???桂枝汤被誉为“众方之祖”，是学中医的人必须学会的一个方，但并不是每个人都能真正掌握桂枝汤的精义，很多人几乎很少使用桂枝汤。所以说桂枝汤为众方之祖，大多数时候只是一个口头禅，医者未必知道其真正的奥妙。大多数温病学派的医家认为，南方无伤寒，所以南方基本用不上桂枝，桂枝汤自然也不可能用得上。现代的医家几乎没有人不受温病学派影响的，所以基本上也都认为桂枝汤只用于中风，只是外感疾病的一个方，忽略了桂枝汤通过加减化裁几乎可以治疗一半以上的疾病。
除了桂枝，桂枝汤中还有一个重要的药物叫芍药。桂枝治疗冲逆，可以辛甘发散、扶阳，芍药则可以酸甘生阴，使阴阳之间能够很好协调。实际上，桂枝汤中桂枝所针对的大多数是上焦的问题，所以有冲逆则可以重用桂枝；芍药针对的是下焦的问题，所以上焦有问题很少加芍药，只有在少腹有问题时才会加入芍药。
桂枝汤中加桂枝则是扶阳，加芍药则是柔肝，两者是相辅相成的对药关系。温病学派及后世很多医家都没有明白这个关键点，所以有的时候用桂枝汤都是用桂枝二两，芍药三两，甚至没有生姜、甘草、大枣。
众所周知，大枣是非常有名的食品，特别是山东一带，几乎每家每户都有枣树，大枣具有充饥的作用。甘草则是生长于沙漠地区的本草，具有非常强的保持水分的能力，所以用甘草的关键一般都是津液出现了问题。生姜在使用过程中，几乎所有的方都可以用，除阳明的大热之证外。
陈修园说，《伤寒论》法，一言以蔽之，就是存津液。因为外感疾病治疗最重要的方式就是通过发汗，或者通过泻下，以达到治疗的效果。甘草就是一味非常好的存津液的药，所以凡是出现了舌苔比较干枯的症状就可以加大甘草的用量；而出现了水肿，舌苔厚腻，即使需要使用甘草，也要减量。甘草一般用10~15g，如果湿气比较明显则用5g，有明显的水肿或者肾病，就需要着重考虑，到底解毒的需求大，还是祛湿的要求高。
大枣其实也有像甘草一样保持津液的作用，但是大枣作用的部位不一样。甘草主要作用于脾胃，所以有胃肠黏膜症状者，大多会使用甘草；大枣则多从肺来考虑，比如十枣汤用来治疗肺气导致的水肿，就不用甘草，而用大枣。大枣还有一个非常重要的作用，那就是矫正味道，对于很多口味不好的药物，只要加入一些大枣，就可以很好地矫正味道，加强药物的可摄入性。
生姜有时与干姜等同使用，但是生姜的作用范围比干姜更广。比如生姜可以解毒，主要是针对各种菌类的毒；生姜主要用来治疗各种水气，所以有除痰饮的功能。《神农本草经》说生姜可以通神明，可见可以用来美容，因为面部表情是神的表现，所以能够通神的药物都具有美容的作用。
桂枝汤调和营卫，重点不是桂枝和白芍，而在于生姜、甘草、大枣，因为这三味药才是关键的补脾胃药，脾胃正则营卫自调。所谓“和”是什么意思？《中庸》说：“喜怒哀乐之未发，谓之中，发而皆中节谓之和。”所以所谓的“和”，其实就是运行的节奏与规律一致，而对于人体来说，最重要的就是营卫之气的和。
《经络考》说：“营气之随宗气而行者，一呼脉行三寸，一吸脉行三寸，呼吸定息，则脉行六寸，一日一夜，一万三千五百息，脉行五十度周于身。漏水下百刻，营卫行阳二十五度，行阴亦二十五度，故五十度复会手太阴也。”所以营卫一天运行的距离就是五十度。营卫和只有一种方式，但是因为不和有好几种方式，营卫和就是营气围绕人体转五十度，卫气围绕人体转五十度，两者都符合才算营卫和。如果其中一个没有转到五十度，或者超过了五十度，就是营卫不和，所以《伤寒论》说有营和卫不和。
营卫不和通常表现为出汗，或者说自汗，或者恶风。自汗与盗汗有区别，但是也有共同点，那就是卫气不足，所以桂枝汤有时可以治疗自汗，有时可以治疗盗汗。用来治疗盗汗，一般还会加入龙骨、牡蛎，治疗自汗有时还会加入黄芪。
?桂枝汤应用
▋组成
桂枝（去皮）三两（9克）芍药三两（9克）炙甘草二两（6克）生姜（切）三两（9克）大枣十二枚（3枚）
病案举例
治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。许曰：当服桂枝汤。彼云：家有自合者。许令三啜之，而病不除。询其药用肉桂耳。许曰：肉桂与桂枝不同。仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重；桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。许自制以桂枝汤，一啜而解。
寥笙注：本案亦太阳中风桂枝证。云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在证候之虚实而分辨。患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对证，而是用药有误。桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一啜而解。桂枝辛温，解肌发汗；肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可不先明药性也。
治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒，不大便六七日，头痛有热……小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
寥笙注：本案为桂枝汤证变证。《伤寒论》原文第56条说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨证的关键所在。众医议承气下之，以为不大便六七日，谵语狂笑，里证急，故宜下也。独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而谵语狂笑皆止，明日大便自通，承气证之假象，一剂而兼愈。所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。
治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。
桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜6g，大枣6g。
水五杯，煮二杯。第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳；有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。
寥笙注：本案为太阳中风证。《伤寒论》说：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。末句说：“无汗仍然。”是指服桂枝汤后未能微似汗出而言，仍须啜热稀粥以助汗。吴氏为清代温病学家，著有《温病条辨》，甚行于世。温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药；执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家。案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。
治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。凡辛温气味宜戒，可以无妨。徐灵胎批曰：咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。
寥笙注：本案为桂枝汤禁忌证。《伤寒论》说：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。若其人脉浮紧、发热汗不出之伤寒表实证，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血。所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈。叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临证时可收得心应手之效。
???总结
桂枝汤不仅可以治疗外感疾病，亦可广泛用于内伤杂病。诚如《金匮要略心典》中曰：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳”。可以说，桂枝汤虽仅为一首方剂，但它对我们的启迪是多方面的。桂枝汤的使用提示中医亦很重视疾病的护理。也正因如此，后世医家给予桂枝汤极高的评价，称其为“调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方”。
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