专家简介
马作峰，博士研究生学历，医学博士学位，博士研究生导师，湖北中医药大学教授，主任中医师，执业中药师。
现任中华中医药学会内经学分会委员，世界中医联合会李时珍医药理论与应用分会理事，湖北省中医药学会中医经典分会副主任委员，湖北省中医师协会膏方应用与研究分会副主任委员，湖北省老年学会理事，武汉市食品药品监督管理局食品药品安全科普专家，湖北经视健康养生问题咨询专家。为什么桂枝汤治疗的寒性咳喘有逐渐增多的趋势？
桂枝厚朴杏子汤是治喘的，那大家可以梳理一下，仲景治喘的方子有多少，它有温散的，像麻黄汤，桂枝厚朴杏子汤、小青龙汤、射干麻黄汤；包括其他一些合并有喘的症状的病症，我们都把它算进来，像真武汤、皂荚丸、肾气丸这些主治的病症里面，都可以出现喘症。这是一大类，是以散寒为主的。那么还有一类就是清热的，像麻黄杏仁甘草石膏汤、大承气汤、葛根黄芩黄连汤、越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤、厚朴麻黄汤证、小青龙加石膏汤、竹叶汤、麦门冬汤等等，这些种就是清热的。
我们把治喘的方剂做一个归纳总结会发现，我们医圣用于治疗咳喘的方剂很多，它的药性实际上是有寒性的，有热性的。那么我们目前在市场上，治疗咳喘的中成药，实际上是清热者多，温散者少。我知道我们有一些同仁是开大药房的，开药店的，你可以留心看一看，你的中成药柜子里面，治咳喘的中成药里面有多少是温散的。我曾经做过调查，治咳喘的中成药里面，一眼望过去，几乎全是清热的。很少看到有发散风寒的，温肺化饮的，温阳散寒的。这一类中成药很少，造成这种情况的原因，可能和温病学说的崛起有关。清代温病学说崛起之后，整个用药发生的药性的变化还是很明显的。我们知道《伤寒论》是偏重于温热的，为什么偏重于温热，因为《伤寒论》的六经辨证是源自于《素问·热论》。在《素问·热论》里面讲，人之伤于寒者，则为病热。就是认为人发烧发热，热性病是受寒引起的，所以张仲景的用药，普遍是偏于温散。那么到了金元时期刘河间提出来，六气皆从火化，倡导寒凉，所以刘河间之后包括朱丹溪金元四大家，他们倡导用药寒凉，就纠正了《伤寒论》用药温热的这个弊端。但是这种寒凉药又会伤阳气，所以到了明代的时候，又有大量的温补学派，就对朱丹溪和刘河间是持反对态度的，尤其是以张景岳、孙一奎、赵献可这些医家，包括李中梓，他们都是反对刘河间的寒凉和朱丹溪的甘寒养阴的。尤其是张景岳，他写了很多文章来批判朱丹溪。他说朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”是不对的。他说阳非有余，阴是不足；阴不足是对的，但是阳也不足，所以阳常有余是不对的。
那么这一种温补的说法就持续了一段时间。到了清代的时候，温补学派，温病学家兴起，又纠正了明代用药温补的这样一个弊端，所以到了温病学家崛起之后，用药又普遍寒凉，包括治咳喘的药物也是这样的，所以在一定历史时期内，咳喘症热多寒少，可能还确实是符合临床实际，尤其是清代。温病学说兴起的这一段时间内，确实是热性病多，随着现代社会物质生活水平的提高，现代制冷设备日益普及，大家可以看一看，几乎每家都有空调，城市里边，农村里边空调也很普及了，空调车、地铁到处都是空调。这种情况我们是不是还是热多寒少；咳喘病是不是还是热症多，寒症少；用药重热轻寒的现象是不是还是合适的？我觉得这个也是值得我们大家深入探讨的。据我的观察，寒性咳喘近年来，有逐渐增多的趋势。有好多人，你看他咳、喘，尤其是变异性哮喘，表面是咳，实际上他是哮喘，大部分与空调有关。他只要一呼吸到冷空气，一受凉，这个病就发作，实际上是寒。但是我们很多医生，一看是咳喘，还是麻杏石甘汤、银翘散、桑菊饮大量使用，甘寒或者是苦寒的药。我觉得这个是值得大家反思的地方。恶风和漏汗是如何用桂枝加附子汤？
第三个方子，就是桂枝加附子汤，在第20条里面讲，太阳病发汗，漏不止，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。这个汤的原方就是桂枝汤的原方加附子一枚。
桂枝加附子汤，它主治的病症是太阳病，恶汗。太阳病发汗本来是不恶的，但是如果发汗不得法，或者是反复发汗，可导致过汗伤阳，过汗伤阳以后，会导致漏汗不止，变证丛生。成无己认为，这个症候的关键在于阳虚，所以《注解伤寒论》里面讲，太阳病，因发汗遂漏不止而恶风，为阳气不足，因发汗阳气益虚而皮腠不固也。小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱不能施化。四肢者诸阳之本也，四肢微急难以屈伸者，亡阳而液脱也。这个症候有四个主症，一个是漏汗不止，就是出汗特别多；恶风，就是怕风；小便难；还有四肢难以屈伸，这是它的四大主症。那么其中汗多亡阳，肌表不固，风乘虚入，所以出现恶风；那么阳失固摄，津液外泄，故漏汗不止。所以恶风和漏汗，表现虽然不一样，但是病机是一样的，都是属于卫阳不固。就像这个藩篱之疏漏，既不能防贼邪之侵袭，又不能防精气之外流。就像我们一个单位，一个家庭，你的院子围墙做的不好，一方面贼、小偷可以来偷你的东西；另一方面，家里养的这些鸡、鸭都可以跑出去。这种情况就类似于卫阳不固，围墙没有做好。加附子入桂枝汤当中，可以用桂枝汤调和营卫，用附子内振其阳。这样就可以表阳固密，体内的津液不会再外泄，漏汗就可以消除，外来的风邪不能趁虚而入，所以恶风也可以改善，所以恶风和漏汗实际上是一个病机。NEXT
下一期《马作峰：桂枝加附子汤应用典型病例（上）》
（一）桂枝汤不传之秘
（二）桂枝汤的使用禁忌
（三）桂枝加葛根汤是如何解读组方的？
（四）桂枝厚朴杏子汤临床运用微喘和喘家有什么区别吗？
（五）中医药效好的秘诀是辨证论治加特效药
（六）为什么说桂枝厚朴杏子汤治疗的寒性咳喘有逐渐增多的趋势？
（七）桂枝加附子汤应用典型病例（上）
（八）桂枝加附子汤应用典型病例（下）
（九）桂枝加附子汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤三者如何区别？
（十）临床运用桂枝厚朴杏子汤常见问题有哪些？
END
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