经方之谓有三说,一谓汉之前的临床著作,二谓《素问》、《灵枢》、《伤寒论》、《金匮要略》所载方剂,三谓《伤寒论》、《金匮要略》所载方剂。本文所讨论是第三说之经方。张仲景勤求古训,博采众方,并平脉辨证,创六经辨证理论体系,融理、法、方、药为一体,著《伤寒杂病论》,奠定了祖国临床医学的基础。《伤寒杂病论》所载方剂历经临床验证,功效卓著,被后世医家尊为医方之祖,称为经方。经方的运用,辨证论治为前提,有是证便用是方,所以,既适用于外感,又适用于杂病。只要辨证准确,方证相应,则效如桴鼓。总结这些年来应用经方的实践经验,谈一点体会。
抓主症是关键
主症是指决定全局而占主导地位的症状
1.1为什么要抓主症
中医学的特点是整体观念和辨证论治,施治时要三因制宜。在这种思想指导下就有同病异治和异病同治的独特现象,而这种现象的本质就是治病求本,求本就是明辨病机。病机就是透过疾病的现象而对疾病的本质的一种规律性认识,这里的现象就是通过四诊所取得的证候。因为主症决定疾病的全局而占主导地位,所以抓主症就是明辨病机的必由之路而且是最有效的途径。
1.2如何抓主症
认识到主症的重要性,那么如何从纷繁复杂的证候中抓主症?一是辨证过程中抓主症;二是择方时抓主症。因为不是病人症状与方剂主治项下所罗列症状的简单对比,而是有着不同的思考过程,所以分别进行。辨证过程中抓主症,是要从主症入手分析疾病的病机,是归纳;择方时抓主症的过程是,先从经方的组成配伍关系分析其所具有的功效,再进一步推理出经方所主的主症,是演绎。其实质是经方的组成配伍关系所决定的功效所对应的病机与辨证过程中通过主症诊断到的病机高度一致,这也是方证相应论的理论根据。
《伤寒论》是一部理论联系实际,理法方药完善的经典之作,就用它来说明如何抓主症。六经提纲证所列均为主症医者皆知就不重复了。太阳中风证的主症是汗出恶风,脉缓。这是在辨明属太阳病的基础上,以更详细的主症在更深层次上认识病机。再到桂枝汤证,其主症为头项强痛,发热恶风寒,汗出,脉浮缓,也就是太阳中风证的主症。其中的鼻鸣,干呕不是主症,不作为辨作桂枝汤证的依据。麻黄汤证的主症为太阳病无汗,脉浮紧。同理,麻黄汤证的喘也不是主症。小柴胡汤证的主症为往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。其往来寒热、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩但见一证便是。就经方而言,桂枝汤的主症为发热汗出恶风,脉浮缓;麻黄汤的主症为恶寒无汗,脉浮紧;小柴胡汤的主症为往来寒热,口苦喜呕,胸胁胀满,脉弦。主症反映疾病的基本规律,是辨证的最可靠依据。抓住了主症就抓住了纲,纲举目张,兼证、变证、夹杂证就迎刃而解了。
兼症不容忽视
凡在主症基础上而见新的症状的,即为兼症。临床上遇到的病,几乎没有与经方所主症候完全一样的,正是由于各种各样兼症的出现,才产生了各个具体的患者。兼症虽附于主症而存在,但却补充了主症的不足。两者相互印证,从而引导医者得到正确的诊断。
2.1 辨证时重视兼症
《伤寒论》中六经提纲证是主症,但有症无方。随着兼症、夹杂症的出现,才渐次产生了与之对应的汤证及其加减症。那么何以见得兼症重要呢?如第条瓜蒂散证具备桂枝汤证的发热、恶风、汗出、脉浮等症,却因头不痛、项不强而不辨为太阳表证;而依“胸中痞硬,气上冲喉咽不得息”辨为痰饮停留于胸膈之证。第57条与第72条同为发汗后出现心烦、脉浮数的见症,却依其渴饮与否来辨有无蓄水证。第56条依小便清长与否辨表里证。
2.2 择方时重视兼症
择方时也应重视兼症,如真武汤主少阴阳虚,水气内停之症。其主症为腹痛,小便不利,四肢沉重。但在临床应用时,须见舌质淡,舌体胖,有齿痕。脉沉弱等兼症方才合宜。又如甘草干姜汤主脾肺虚寒症,其主症为四肢逆冷,烦燥吐逆,或吐血。临床应用时应见到无热,不渴,舌质淡,苔白,脉迟等兼症才可用之。主症反映病之常,兼症反映病之变,两者相辅相成。只有知常达变,才能辨证准确。只有全面考虑,才能知方善用。
把握两个原则
经方组方严谨,配伍精当。临床应用时,灵活变化的同时要把握两个原则,即加减适度和突出配伍关系。
3.1 加减要适度
经方的特点是“方小、药精、效宏”,临床应用时不宜加减太多。因为其“方小”,过多的加减会冲淡原有的配伍关系,功效必然偏移较大,疗效肯定会打折扣。如桂枝汤由五味药组成,如果加减到十二三味或两味药时,就不能说是桂枝汤的运用。张仲景在这方面给我们做了很好的示范;桂枝汤去桂枝加白术、茯苓后,虽去了主药桂枝,但药味调整不多且其调和营卫的功效仍在,故命以桂枝去桂加茯苓白术汤;而麻黄汤去桂枝加连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣之后,因其组成变化大使其功效由发汗解表转为宣肺透邪,清利湿热,故不得再以麻黄汤加减来看待,而是另立门户叫麻黄连轺赤小豆汤。这是因为随着药味的加减变化,方剂的功效从量变发展到质变的缘故。
3.2 突出配伍关系
影响经方功效的另一个因素是组成方剂的各味药之间剂量比例大小。只有相对剂量较大的药物才能在方剂中起主导作用成为主药或辅药,其自身的功效决定方剂的功效。计量较大的药物究竟成为主药还是辅药,取决于方中其他药物的配伍关系。如桂枝甘草汤的功效是温补心阳,主心下悸欲得按的心阳虚之证。而在加入半夏并加大甘草剂量之后,功效为温通开结,主少阴客寒咽痛之证,也就产生了一个新方“半夏散及汤”。这是因为桂枝甘草汤中主药桂枝与辅药甘草相使为用,辛甘化阳,桂枝温心阳,甘草补心气,共奏温补心阳之效。而半夏散及汤中,半夏涤痰开结为主药,桂枝通阳散寒为辅药,甘草补中缓急为佐使,其功效以半夏导向而为温通开结。这两个方剂的差异显而易见,从而说明药物在方剂中配伍角色的变对方剂的影响很明显。还有一个方剂书中提到的典型例子,就是张仲景用大黄、枳实、厚朴三味药组成药味相同但剂量不同功效各异的三个方剂—小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤。
总之,如果违反任何一个原则,那么经方就只剩下一个空壳—经方的招牌,灵魂却不是经方的。加减太多,会使经方原有的精气神淡化直至消亡；主辅配伍角色易位会引起配伍主旨变化使经方灵魂直接消亡。把握两个原则是同一个问题的两个方面,加减太多是使配伍关系变化的一个因素。所以把握两个原则都是为了守住经方的灵魂,使其不致于蜕变。
案列
宋某,男,48岁,司机。年6月7日初诊。胃脘痛近2年,嗳气,咳嗽20多天。患者确诊为慢性浅表性胃炎已1年多,20余天前胃脘部痞硬疼痛加重,嗳气频作,腹胀纳差,咳嗽痰多色白,舌质淡,苔白腻,脉弦滑,辨属中虚痰结,气逆不降之证。治宜和胃降浊,健脾化痰。投以旋复代赭汤加减。处方:旋复花(包)12g,代赭石(先煎)30g,炒白术12g,炒枳壳12g,姜半夏12g,生姜10g,桔梗10g,甘草6g,大枣4枚,水煎服(5剂)。6月12日复诊,胃脘痞硬已除,疼痛减轻,嗳气、咳嗽已除,痰量减少,舌脉如故。效不更方,以原方再进三剂。6月15日三诊,诸证消失,唯感精神差,遂以香砂养胃丸善后,并嘱其以蒲公英代茶饮,用量不拘，随访半年未复发。
经方是经前人积累千年临床实践,千锤百炼而成,留给后人用来对付疾病的利器。我们要学好用好它并把它传给后人才能无愧于前人和后人。经方来源于临床,经得起临床的检验。我们不但要从经典中学经方,更要在临床应用经方的过程中学习经方。只有这样才能学好经方,用好经方,并对经方进行二次开发,最终的目的是发展经方。
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