”
这一节主要讲黄连汤方的应用以及桂枝附子汤方与白术附子汤方的辨证论治。”
一七三
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
在经历了“伤寒”的诱因后，病人的“胸中”、“胃中”、“腹中”都出现了异常，这显然是三焦的气化整体都出了问题。原文中直接给出了定性的结论“胸中有热”，那我们在临床中应该能在舌脉等方面找到上焦有热的证据。“胃中有邪气”，所谓的“邪气”就是不正之气，也就是“正非其位”，这就是中焦的气机发生了紊乱。“腹中痛”，说明腹部有气机不通。从方中用了辛温的干姜、桂枝可知，这是腹中有寒。那么本条方证的基本病机就是上热下寒。突出的主证是腹痛和“欲呕吐”。欲呕吐就是恶心、胃中想往上反，但并没有达到已经呕吐的程度。这说明胃内并没有有形的邪实可吐，不过是整体的气机不通，使上焦气不得下，郁而化热。上热下寒，则夹在中间的胃脘部气机升降不利，因而就成了“邪气”。这种情况尽管原文没说有心下痞，但这类的症状应该也会有的。
01
黄连汤方
黄连，甘草（炙），干姜，桂枝（去皮）各三两
人参二两，半夏半升（洗），大枣十二枚（掰）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三，夜二。疑非仲景方。
黄连汤的组成是把半夏泻心汤中黄芩换为桂枝。方名用黄连，且黄连用至三两，可知此为方中主药。其功用在苦降胸中之热。这里的桂枝去皮，应是现代的肉桂去掉外面的角质层粗皮。如果是现在通用的细桂枝去掉皮而剩下的木芯，用在这个方里就不合法度了。黄连配肉桂，也就是后世用以交通心肾的名方“交泰丸”。二药相配，能直接沟通内在的寒热。方中的其它成份与半夏泻心汤一样，全方的大法仍在于辛开苦降，恢复中焦的气机斡旋。
一七四
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
“伤寒八九日，风湿相搏”，“相搏”应是“相抟”，就是相互作用、相互纠结。主证为“身体疼烦，不能自转侧”。与下条风湿相抟“骨节疼烦”相比，本条所说的“身体疼烦”是强调周身的肌肉疼痛。“疼烦”是描述疼的程度，就是疼得很厉害，达到了令患者非常难受、情绪无法安宁、心烦意乱的程度。“不能自转侧”也是对这种严重肢体疼痛的描述。就是病人的身体有活动能力，在需要活动、不得不动时，他是能动的，但是因为活动时肢体的疼痛太厉害，不到不得已的时候他自己不敢动。这么严重的疼痛，肯定有严重的寒气收引因素。因为本论就是在讲伤寒，所以本条只写风湿相搏。其实是“风寒湿相搏”并且以伤寒为主，也就是《素问·痹论篇》中所讲的“风寒湿三气杂至，合而为痹也。……寒气胜者为痛痹”。“不呕、不渴”，是排除了少阳层面的气机郁滞和阳明胃家的津液不足，说明不是由严重的气郁或筋脉失其濡润而导致的身体不能转侧。“脉浮虚而涩”是气血偏于外倾分部，但脉搏不充实、不流利，这是肌腠间有寒湿凝滞、阳气不能充盈其间而循行不畅的体现。
这种情况就要用桂枝附子汤来主治。
02
桂枝附子汤方
桂枝四两（去皮），附子三枚（炮，去皮，破八片）
生姜三两（切），甘草二两（炙）大枣十二枚（掰）
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
桂枝辛温，《本经》谓其能“利关节，补中益气”，本方用之能推动营卫之气从内到外畅行，起到温经通脉、通阳化气的作用，能把从内到外的肌腠中的寒湿都温通开，使肌腠舒缓。肌腠的阻滞、紧张状态得到缓解，不再异常地牵拉关节，则身体疼痛缓解、关节活动度改善，所以能“利关节”。
附子温热，《本经》言其能主“寒湿痿躄拘挛，膝痛，不能行步”；《名医别录》谓其能“主治脚疼冷弱，腰脊风寒心腹冷痛。”与桂枝合用，可以温通全身之寒湿凝滞，从而解除风寒湿杂至而导致的身体疼痛。因为寒湿凝滞特甚，疼痛剧烈，故附子用至三枚，为全书中用附子的 用量。姜枣草和胃气生营卫，帮助恢复周身的气血运行。
“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”
如果上述风寒湿痹的病人在身体疼痛的主证同时，表现为大便硬，小便自利，就在上方的基础上去掉桂枝，加入白术来主治。这是为什么呢？我们看“小便自利”就是小便正常，“大便硬”而不是“大便难”，阳明篇中有“大便初硬后溏”这样的描述，说大便硬也就是说大便成形。那么这句话就是说上述的痹证如果大小便正常就用白术附子汤。那么，言外之意就是上述的痹证大小便都不正常，并且是大便不硬，小便不利。这种理解在仲景的原文里是否有其它证据呢？
《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇中说：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”本处两条“风湿相搏”的条文也记录在《金匮》的这一篇中。这说明在《伤寒杂病论》原书没有被分散开之前，它们就是在一起讨论的主题内容。从主证上看，这两条也符合“湿痹之候”。所此可知，桂枝附子汤主治的风寒湿痹同时病人还有不同程度的大便溏薄、小便不利症状。
那么如果二便正常了就不用桂枝而用白术，这是什么道理呢？
我们先看一下原文对此方的记载：
03
白术附子汤方
附子三枚(炮，去皮，破)，白术四两，生姜三两(切)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)。
以水六升，煮取三升，去滓，分三次温服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。虚弱家及产妇，宜减服之。
《神农本草经》谓：“术，味苦，温。主风寒湿痹，死肌。”白术也能治风寒湿痹，与附子配合，正适于本方证。方后注中特别强调了服药后的反应，初服 次时，病人可能会出现“身如痹”的感觉。《说文》中解释“痹，湿病也。”作为症状的“身如痹”就是指因为寒湿凝滞所引起的周身疼痛或麻木。服 次药后病人可能会感觉全身发麻或疼痛得范围更广泛。服药时间上要注意半日内就要服第二遍，以使药力相续。这样在白天内服完三次，三遍都服完之后病人会“如冒状”。就是病人看起来好像头目不清的样子，好像喝醉了酒那样头晕、行立不稳。这时候病人自己可能也会感觉头发沉、像扣了个帽子一样，但其意识是清醒的，不会真的像喝醉酒那样头晕或意识混乱。医生自己要知道，并且还要嘱咐病人及其家属，出现了“身如痹”、“如冒”这些反应不要惊慌。这是药力发挥作用过程中的一种反应，是“附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。是附子和白术走在皮内驱逐肌腠间的水气还没有除尽时的一种阶段性状态，是正确的药物反应。这是一种很强的“排病反应”。
“虚弱家及产妇，宜减服之。”是说如果病人平素体虚、瘦弱，或者是产后受寒湿而有此证。服药的时候要减少每次服用的量，使反应的程度适度减轻，但全方的用量和比例不一定要减小。具体的用量要根据病人的胃气、服药的反应斟酌选定：如果病人对药物反应灵敏，一般宜小量用药。如果病人的反应不灵敏，但正气很弱，这时需要药物用量大，煎煮出来的浓度高，但服用的时候每次只服少量。这与整体上把药量减小而正常服用是有差别的。
这里面要特别注意“附子、术并走皮内，逐水气”这句话。这是仲景以此二药配伍应用时所取的功效。它们的作用层面是“皮内”，也就是肌肉层。因为附子是通行诸身、散一切寒的。所以这个治疗层面主要是由白术引入的，而白术能治“死肌”，确实是善入于肌肉的层面发挥作用。
这样来看，在主证方面的差别，用桂枝与用白术时虽然主证都是身体疼痛。但用白术时应该是周身的肉疼得更为突出，而用桂枝时关节疼痛相对要明显一些。而在伴证上的差别，用桂枝时有小便不利，大便反快，也就是整体上的通阳化气功能被风寒湿邪困扰，所以用桂枝补中益气，从内到外推动、温通，以助气化；用白术时，二便正常，整体上的阳气运化津液没有被困，寒湿主要凝滞在肌肉的层面，所以不用从内向外通行的桂枝，而用功专入于肌肉的白术。如果风寒湿痹的病人无论二便状态如何，关节和肌肉都疼痛明显，那么桂枝和白术就要同时运用，如下条所示。
往期回顾：
赵永山伤寒讲义·黄芩汤方与
黄芩加半夏生姜汤方辨证论治
赵永山伤寒讲义·瓜蒂散方
及胃气、津液受损辩证
整理
白小果
排版
扁小溪
审核
林小奕
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