患者
李某某，女，57岁
初诊日期
年11月9日
主诉
左内踝至小腿肚下红肿2月余。
现病史
患者2年前夏天左踝上方皮肤发痒发红，开始以为蚊虫咬伤所致，未在意。今年阴历9月份左内踝至左小腿肚下开始出现红肿疼痛，散在出现若干水疱，局灶皮肤呈橘皮样改变，色红，皮温略高，因疼痛难忍在他门诊输液8天，水肿减轻，水疱干瘪，停药3天后原病灶再次发作，再行输液7天，缓解，停药2天后，再发，经人介绍来本门诊治疗。正好笔者才去天津学习了皮肤病，遂予火针配合清热解毒，活血利水内服汤药进行治疗。
既往史
糖尿病史5年，空腹BS 时达12mmol/l以上。高血压史25年。
刻下症
空腹血糖5.8mmol/l，血压/86mmHg，左腿踝至小腿中下3/4处水肿，下上1/2处局灶发红，散红黑红色干结痂。疼痛难忍，似針扎，又似刀剜，每天吃迪根3~4次。遇冷加重，上热敷感觉舒服。无口干口苦，纳眠可，二便调。舌淡胖，苔白偏腻，脉沉弦。
辅检
辨证分析
《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》:“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”桂枝芍药知母汤方证:关节肿胀，脚肿，关节疼痛，遇寒或阴雨天加重，头晕恶心欲吐，体型偏瘦，脉沉紧或沉弦。本案患者，踝关节及其上肿胀疼痛，遇寒加重，脉沉弦，符合桂枝芍药知母汤方证，故方证辨证为桂枝芍药知母汤证。
《医学衷中参西录.治气血瘀滞肢体疼痛方》:“主气血凝，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，内外疮疡，脏腑积聚，经络湮瘀。”活络效灵丹方证:诸身固定点疼痛或刺痛，内外疮疡，脏脏积聚，经络瘀滞，舌暗，或舌有瘀斑或瘀点。本案患者固定点刺痛、剜痛，符合活络效灵丹方证，故方证辨证为活络效灵丹证。
诊断
桂枝芍药知母汤证，活络效灵丹证。
治疗
方用桂枝芍药知母汤合活络效灵丹
使用康仁堂配方颗粒：乳香6g，没药6g，丹参10g，当归10g，桂枝20g，芍药15g，甘草10g，麻黄10g，生姜25g，白术25g，知母60g，防风20g，黑顺片10g。
共5剂，日一剂，用沸水充分溶解，分早，午饭后温服。
二诊
11月12日，患者来诊，诉疼痛及水肿稍有缓解，但有一下针处针眼一直出水！笔者考虑到即将出去学习，病人也一直要求再输液，以求尽快康复，避免感染，于是再次输液抗感染治疗。
11月14日，输液配合烤电及内服中药汤剂联合治疗，針眼仍出水不止。因笔者11月16日出去学习三天，不能坚守门诊，病人有开放式病灶，又有糖尿病，高血压，恐感染，急情下联系了蔡老师指导治疗。
蔡老师指明，立即停止输液以免加重水肿。又说:“火针的境界就是在水肿、渗出等处下针，持续性的出水，让瘀积于病灶多余的水份排出，对局灶即减压又促进循环。出水的这一针是最成功的。”这对笔者心理上是极大的安慰。蔡老师又指出:“不要过用寒凉，适当的温通，有利于病情康复。”
三诊
11月19日。患者进门就说，这次用药真管用！病灶部位不痛不肿了！喝药第二天，针眼处就不出水了。害怕下针，再也不想下针了。两年的病，终于让您治好了！要求多开几付药以求巩固。遂开7剂，嘱其喝完再来复诊。
体会
①通常情况下，看到红肿热痛的皮肤及软组织病症，笔者首先考虑清热解毒，凉血活血，忽略了温通在组织康复中的作用。温通既是活血，又促进局部血循，有利于组织的快速修复。
②选用桂枝芍药知母汤是因本案患者脚踝肿胀明显，不仅仅局限皮肤病，其病变波及皮下及踝关节软组织，想起师父讲过，桂枝芍药知母汤对关节肿胀变形病变有良效，知母消肿是本方的关键，特别是用量大时，消肿更佳。
本案患者，常年在食品冷藏厂工作，工作环境比较冷，以站立工作为主，高血糖，高血压，都是其病变不宜康复的重要因素，这些因素都不利于其局灶病变的血运，甚至是加重病情，如若再行寒凉用药，无疑雪上加霜，桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调和营卫。芍药、知母、甘草养阴清热，和血脉，利湿消肿，白术助脾补虚，燥湿除痹；麻黄，附子温阳散寒，防风渗湿祛风。寒热辛苦并用，各有所宜，合为清热、散寒、祛湿、驱风、通络、活血、补虚之方。
③本方含麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、甘草附子汤、桂枝加附子汤（去枣）。合方加知母治肢节浮肿，烦热。合方加防风治头眩痛，身体痛，骨节痛。参华冈氏说本方加葛根、石膏，则又含三个方意。汤本氏以为防风近似葛根，而实践观察解凝滞，防风则无能，知母作用引起水代谢活动变化的机制联合以上四方消除症状，全赖麻黄附子送远处及其隙间成功效，虽乃是假说，而临床是符合事实的。
主治医生
山东省昌乐县站前街宝都街道车站村卫生室
丁桂婷
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