作者：肖相如
编辑：李文蕊
桂枝汤解肌的实质是补脾胃以祛外邪
关于桂枝汤的作用，张仲景用“解肌”二字来描述，何谓解肌？解肌和发汗是一回事吗？不是。
发汗，也称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪，其适应证是太阳病伤寒表实证，代表方药是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。
解肌是通过补脾胃而达到调补营卫、协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思。
桂枝汤证和麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。所以，桂枝汤的根本目的是补脾胃而祛外邪。
第一，从组方分析，桂枝汤属辛甘温之剂，除具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。方中桂枝辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉外，尚可温补脾胃，《神农本草经》谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”；生姜辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃；甘草甘平，益气健脾；大枣甘平，补脾益胃，滋营养血；芍药酸苦微寒，养血敛营，《神农本草经》谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。
第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。可见，桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不至过汗伤正。营卫和而腠理开阖有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。尤在泾在论小建中汤时说：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也。”这一精辟论述也适于桂枝汤，因为营卫源于阴阳，建中源于桂枝也。章楠在《伤寒论本旨》中论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”明确了以上道理，我们就可以广泛使用桂枝汤了。
凡是外感病表现为发热、汗出、恶风、脉缓者，就是太阳中风，太阳中风的实质是脾胃虚弱，营卫不调，治疗宜用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。反之，虽无上述中风表现，但是，病人在外感的同时，有脾胃虚弱的表现，或素体脾胃虚弱而感受外邪者，也是桂枝汤的适应症。
不因外感也可致营卫不和，病人的基本表现就是发热汗出，而无外感证候。如更年期综合征、自主神经功能紊乱等。
营卫不和还可表现为营卫运行涩滞，或身痒，或肌肤麻木不仁。临床如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用桂枝汤治疗。《金匮要略》用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。
桂枝汤以调补脾胃为基础，所以脾胃病变也是其主要适应症。如《金匮要略?妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证。”即妊娠胎气上逆致胃气不和之“不能食”。此外，脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。小建中汤由桂枝汤倍芍药、加饴糖而成，临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。
桂枝汤以补脾胃、益气血为主，所以可以用于各种气血阴阳亏虚的病证。如根据气营不足之全身疼痛用桂枝新加汤，可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛，西医诊断为“风湿性关节炎”“神经官能症”等，不红不肿，无寒热之象，舌淡脉沉无力者。他如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等皆是。
*摘抄自《肖相如伤寒论讲义》
附：桂枝加葛根汤治疗汗证一例
作者：李文蕊
患者刘某，女，50岁，年2月18日首诊。
发作性身热汗出5天，下半身发火后上半身汗出，汗出觉舒，恶风，日发十余次，不分昼夜，眠差，纳可，大便干，小便调，月经淋漓不尽十余天。舌淡，苔中间厚腻，脉细弱。
既往史：胃息肉术后，慢性糜烂性胃炎；心律不齐；痔疮；子宫肌瘤。初时考虑患者为更年期出汗，遂予益肾养阴清虚热之剂，服药半月后患者来诊诉服药效果不显，症状表现为自觉有热从背部上冲至颈项及耳后，继而汗出觉舒，且伴有项强。眠较差，月经后期5日。舌淡，中间苔厚，脉细涩。当时适逢学习了肖老师的桂枝汤运用，已知该患者多年脾胃虚弱，遂考虑试用补益脾胃、调和营卫之法，细问病史，患者诉曾于上次月经量多一日外出游玩，适逢大风降温，归后右侧大腿根部略有不适，且近来肩部活动不利，每于脱衣时方觉疼痛，由于症状不重，所以上次就诊并未提及。结合病史及症状，分析患者素体虚弱，又在气血俱虚的经期感受风寒，因而引起了营卫不和之证，遂试用桂枝加葛根汤原方一剂，药后患者诉汗出次数略有减少，故将桂枝加葛根汤加减后处方如下：
桂枝10g麻黄10g葛根15g白芍10g
羌活10g独活10g白术15g枳实10g
苍术10g陈皮10g厚朴10g茯苓10g
防风10g川芎10g知母10g甘草10g
炒酸枣仁12g生姜三片大枣三枚
患者用药两剂后身热汗出大减，日发一到两次，肩腿症状基本缓解。
按语按：《伤寒论》原文第14条谓：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“几几”为短羽之鸟，伸颈欲飞不能。“项背强几几”就是形容项背拘急，俯仰不能自如之状。项背为太阳经脉所过之处，寒邪外束，太阳经气不舒，津液输布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，俯仰不能自如。本案患者有汗出，且第二次来诊时诉其项强，肩部活动不利，症状与原文相应，用桂枝加葛根汤原方后症状有减轻但并不明显。细辨其因，患者素体脾胃虚弱，舌苔厚腻为痰湿中阻，上下肢均有疼痛，考虑为寒湿之邪阻滞，故于原方之中加入羌活、独活、防风以祛除上下寒湿，加入白术、枳实、苍术、陈皮、厚朴、茯苓以健脾理气，化痰除湿，因患者素有失眠，故加川芎、知母、炒酸枣仁是合酸枣仁汤意以安神除烦。
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