北京比较好皮肤病医院 http://m.39.net/disease/yldt/bjzkbdfyy/作者：林晶，福清市玉屏街道社区卫生服务中心，中医全科主治医师这是我记录分享的第九篇病案池某某，女，63岁，初诊时间：-07-23主诉：反复头晕伴潮热一年余现病史：患者1年来反复头晕、潮热不适，曾口服天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊等，症状缓解不明显，或初始起效、随后再服无效。有时伴颈项部僵硬不适。余无诉明显不适。舌脉象：舌红，苔黄稍腻，脉细既往史：高血压病病史，血压控制尚可；高脂血症；肠恶性肿瘤化疗后1年。个人史：否认疫区接触史。体格检查：神清，颈软，血压：/76mmHg，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及杂音。闭目难立征（-）辅助检查：暂缺诊断：眩晕辩证：肝阳上亢处方：镇肝熄风汤加减具体：白芍10g，天冬10g，玄参10g，赭石15g，牛膝10g，炙甘草3g，生麦芽10g，葛根15g，生地黄10g，茵陈6g，生牡蛎15g。7剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。临证思考：反复头晕伴潮热，结合舌脉象，病史等，辨为肝阳上亢，予镇肝熄风汤加减治之。二诊：-07-30患者反馈，用药后，症状较前缓解十分之二、三。舌脉象基本同前。临证思考：效果不佳，重新辨证。病症太简略，详细询问后，除前症外，患者诉畏风寒，平素不能吹空调，潮热后伴随汗出，汗出后觉疲乏不适，口干口苦，纳寐尚可，二便尚调。患者症状似肝阳上亢，而遍用天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊、镇肝熄风汤等治之乏效，改用经方辨证思路一试。其中畏风寒可辨证为太阳病（有一分恶寒即有一分表证）；潮热、口干口苦可辨证少阳病（有柴胡证,但见一证便是,不必悉具），四诊合参，可辨证为太阳少阳合病。处方：柴胡桂枝干姜汤加减具体：柴胡12g，桂枝6g，干姜3g，赭石15g，牛膝10g，炙甘草6g，黄芩10g，生牡蛎15g，天花粉20g，葛根15g。7剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。说明：太阳少阳合病本该用：柴胡桂枝汤，但本病案不呕，且疲乏，有里虚之表现，故用柴胡桂枝干姜汤。加葛根因其颈项部僵硬（取项背强几几加葛根之义），加牛膝、赭石（取下行、潜阳之意，仍拘泥于“阳亢”这一辨证）三诊：-08-09患者反馈，用药后，头晕、潮热症状基本缓解，现余稍疲乏、稍畏风寒，口干口苦缓解不明显，纳寐尚可，二便尚调。舌淡红，舌苔仍稍黄腻，脉细。辨证：太阳少阳合病夹虚夹湿治疗予守上方减天花粉为10g，加党参10g、薏苡仁10g×7剂续进。四诊：-08-23患者取降压药时反馈，服用中药后，现稍口苦，诉躺下起身时觉头晕，伴旋地转感，无恶心呕吐，无耳鸣。余症状均已无。舌脉象：苔微黄，余同前。主症已变，重新辨证，四诊合参，考虑气虚，清阳之气不能上荣头窍发为眩晕。辨证：气虚证处方：补中益气汤加减具体：黄芪20g，党参10g，当归10g，柴胡6g，升麻6g，白术10g，羌活10g，鸡血藤15g，葛根15g，炙甘草3g。5剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。五诊：-08-30患者反馈，服用中药后，诉下肢酸无力，余症状均无。舌淡红，苔白、花剥（中间无苔），脉弦。四诊合参，考虑气阴亏虚。处方：补中益气汤合芍药甘草汤加减具体：黄芪20g，党参10g，当归10g，白术10g，鸡血藤15g，白芍10g，木瓜10g，炙甘草9g，牛膝10g，炒谷芽15g。7剂，颗粒剂，日一剂，每剂冲泡后分两次服用。-09-06诸症状均无，已痊愈。不足：受患者高血压病病史影响，见其头晕、潮热，结合舌脉象，遂不细问，直接辨证为肝阳上亢，对于患者曾口服天麻钩藤颗粒、松龄血脉康胶囊疗效不佳，未多加思考。体会：本病案主症用柴胡桂枝干姜汤而愈，但当时辨证依据其实有所欠缺，反而是前后期舌脉象，特别是舌苔变化可能可以有所佐证，从初始舌红苔黄稍腻脉细到 舌淡红苔白、花剥（中间无苔）脉弦，患者病症逐渐减轻乃至痊愈，可知不是药物伤津所致（况且屡用天花粉、牡蛎、葛根等生津之品）。初起苔黄腻可能乃少阳枢机不利，津液失于运化，郁而成湿热之表象；待枢机得利，津液得运，最终显出苔白兼花剥苔的本象。感谢：柴胡桂枝干姜汤颇为难解，历来也争议颇多，初次认识是因一抑郁症病案屡治仍反复向李学麟主任（福建省名中医）请教时，主任用柴桂姜汤加减，并指点：“注意提振阳气”，使用后效如桴鼓，这给我留下了极为深刻的印象。不管是柴桂姜汤还是提振阳气，均使我获益匪浅。主任精通经典，辨证 ，医术精湛，而且和蔼可亲，乐于传道授业解惑，诲人不倦。曾多次因临床疑难向主任请教，主任均于百忙之中，不厌其烦地给予指点。教师节将近，借此机会，我向老师表示衷心的感谢，您的无私教导是我前进路上的明灯，祝老师节日快乐，身体健康，顺心如意。林晶，福清玉屏街道社区卫生服务中心，中医全科主治医师。毕业于广州中医药大学。通过学习经典《伤寒论》，特别是学习了《胡希恕伤寒论讲座》，终于得入仲景之门。现从事社区全科门诊工作，虽在最基层，但全科门诊内外妇儿病患均有，只要可用中医治疗且对患者有益，均积极予中医辨证施治，受到了居民的好评与肯定。jing说明：记录分享的病案，均为门诊真实病案，今后将不定时更新，不论成功与失败病案，只要能有所得，均将分享，目的主要是用于收集整理中医临床资料以便自身学习思考。本人学识未深，经验欠足，临证处方，所思所想难免会有错、漏、不甚妥当之处，在此非常欢迎各位中医前辈、同道能给予批评指正。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
