专家简介
马作峰，博士研究生学历，医学博士学位，博士研究生导师，湖北中医药大学教授，主任中医师，执业中药师。
现任中华中医药学会内经学分会委员，世界中医联合会李时珍医药理论与应用分会理事，湖北省中医药学会中医经典分会副主任委员，湖北省中医师协会膏方应用与研究分会副主任委员，湖北省老年学会理事，武汉市食品药品监督管理局食品药品安全科普专家，湖北经视健康养生问题咨询专家。喘家和微喘有什么区别？
第二个方子就是桂枝加厚朴杏子汤。桂枝加厚朴杏子汤在《伤寒论》当中有两次运用。
第一个就是18条：喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。这个条文，它的断句有不同的认识，有些人认为是“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”；有些人觉得应该是“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。我个人认为这两种断句的方式对整个条文的意思，影响不大。第二个就是43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。这两条有两个词，或者叫两组词是值得大家重视的，第一个就是“喘家”和“微喘”，第二个就是“佳”和“主之”。关于它的药物组成，就是桂枝汤的原方加上厚朴二两，杏仁加五十枚，加了这两味药。关于喘家和微喘有什么区别？魏念庭在《伤寒论本义》当中指出：病人素有喘证，每感外邪势必作喘，视为喘家。意思就是喘家指的是，原来就有喘这种病根的人，一受外邪一定会发病，所以叫喘家。那什么叫微喘？成无己的《注解伤寒论》当中讲，下后微喘，则为里气上逆，邪气不能传里，犹在表也，与桂枝汤以解外，加厚朴杏仁以下逆气。他认为微喘是里气上逆，邪气不能传里，邪气还在表。意思就是说，这个喘病情不重。18条是素有喘病，复感外邪，新感引动宿疾。而43条，太阳病下后表不解而兼喘，所以太阳中风应该发汗解表。误下则表不解，肺气逆，所以出现微喘。我们简单地说，18条喘是主证，43条的喘是兼症。43条的喘应该还会有发热、恶风这一类的症状，这是关于微喘和喘家的含义的不同。那么对于微喘到底是喘势轻微，还是指病情以表证居多，病情不重，这有两种认识。
第一种认识就是认为病情是以表证居多，认为这个喘是风寒迫肺引起的邪谓入里，以成无己为代表。他说微喘是邪在表，不可视为里证，意思是说病势表浅。梅国强教授也认为，此微喘是病机相对表浅，非指气喘之轻微。就不一定是这个喘很轻，而是说这种喘，它的病势比较表浅，病位比较浅。那么这个时候，就不必拘泥于“先治卒病，后治痼疾”，宜新旧兼顾。所以就用桂枝汤，疏风解肌，消除新感之表邪，加厚朴杏子，针对痼疾，降气平喘。这个“佳”和“主之”，它的意思也有不同的解释。因为这个方，它是外解新感，但是宿根不易去除，所以18条说是“佳”而不说“主之”。就是18条是桂枝加厚朴杏子佳，为什么是“佳”，不说“主之”？这个病，是原来有宿根被新感所引动，这个桂枝加厚朴杏子汤针对新感是非常有效的，这个宿根是很难清除的，所以叫“佳”。那么43条，是太阳病应用汗法，误用下法，邪气内陷于肺，肺气不利作喘，总的来说是新感新喘。因为它是可以治愈的，所以叫“主之”。两者的病机相同，都是风寒外束，肺气失宣，所以用桂枝汤解肌袪风，调和营卫，加厚朴杏子可以降气平喘，这两个病叫异病同治，都可以用桂枝加厚朴杏子。精妙运用厚朴和杏仁
?厚朴
那么关于厚朴的剂量问题，梅国强教授认为，这个方子可以用于杂病咳喘，不一定非得是外感。就是杂病的咳喘也可以使用，而且厚朴的用量要大，一般来讲用到20到25g。厚朴大量应用的时候，有两个好处，一个可以增强化痰降气平喘的作用，第二个就是肺与大肠相表里，可以通腑，厚朴是下气通腑的一个很好的药物，它的下气通腑的功能，有利于肺气的肃降。我们现在研究发现，厚朴可以兴奋支气管平滑肌，使他可以舒张，以缓解气管痉挛，这对气管的局部有作用。而且它还可以有中枢抑制作用，可以麻痹运动神经末梢，使肌肉松驰。我们知道喘症不仅仅是气管平滑肌的问题，还有骨骼肌的参与，还有横纹肌的参与，膈肌、肋间肌都会参与到喘的发病过程中，那么这个厚朴可以中枢抑制，可以麻痹运动神经末梢，使肌肉得以松驰。?杏仁杏仁也是一个很好的止咳平喘的药物，它的作用机制，一个是里面含的苦杏仁苷，可以产生水解，水解以后，可以产生微量的氢氰酸和苯甲醛，对呼吸中枢有抑制作用，可以达到镇咳、平喘的作用。这是杏仁可以中枢抑制，这个中枢抑制，抑制的是呼吸中枢。杏仁的水提取物，可以对抗组胺、乙酰胆碱这些药物对气管平滑肌的兴奋作用。我们说桂枝加厚朴杏子汤，对变异性哮喘，对支气管哮喘有用，对过敏性疾病有用，为什么？就是因为它可以对抗组织胺对平滑肌的兴奋作用。过敏的主要炎性介质就和组织胺有关。所以它有明显的止咳作用。因为杏仁里面含量氢氰酸，氢氰酸是有毒的，所以我们在使用桂枝加厚朴杏子汤的时候，厚朴大量使用没有问题，这个杏仁使用的时候剂量不宜过大。因为氢氰酸的毒性还是很厉害，一般讲要维持在安全剂量的范围之内。NEXT
下一期《马作峰：中医药效好的秘诀是辨证论治加特效药》
（一）桂枝汤不传之秘
（二）桂枝汤的使用禁忌
（三）桂枝加葛根汤是如何解读组方的？
（四）桂枝厚朴杏子汤临床运用微喘和喘家有什么区别吗？
（五）中医药效好的秘诀是辨证论治加特效药
（六）为什么说桂枝厚朴杏子汤治疗的寒性咳喘有逐渐增多的趋势？
（七）桂枝加附子汤应用典型病例（上）
（八）桂枝加附子汤应用典型病例（下）
（九）桂枝加附子汤、桂枝附子汤和桂枝去芍药加附子汤三者如何区别？
（十）临床运用桂枝厚朴杏子汤常见问题有哪些？
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