导读：“抓主证”是辨证的最高程度，是否有用地捉住主证，是权衡一个临床大夫辨证程度凹凸的法式。这日就随着刘渡舟教师研习“抓主证”，分清主、兼、变、羼杂四个条理。
在近六十年的临床练习中，刘渡舟熏陶归纳出一条特别贵重的诊疗阅历，即临床辨证必定要抓主证，尤为是袭用经方时，捉住主证更是获取最好疗效的关键。
他指出，《伤寒论》是一部辨证论治的临床巨著，它归纳了六经病证的根本规律，将理、法、方、药融为一体，关于每一经病证以及每一个方证都厘定出了主证、兼证、变证及羼杂证的条理，为切确地袭用辨证论治供应了需求的前提。
在这一辨证条理中，应当说抓主证是最重大的。主证是纲，纲举则目张，随之而兼证、变证、羼杂证等也就能够水到渠成。
01甚么是主证？
刘渡舟熏陶觉得：“主证是指决意全面而占主宰身分的证候。”
如以六经病证而言，太阳病的主证是“脉浮，头项强痛而恶寒”。
于是，在外感疾病中，凡见上述病证时，皆属太阳病范畴，诊疗咸宜以发汗法为主。
如以方证而言，桂枝汤证的主证是“汗出而恶风”。
临床上凡见以汗出恶风为主者，不管外感或内伤，皆可用桂枝汤诊疗。
昔人说：“射人先射马，擒贼先擒王。”于是，抓主证是辨证中最为主要之举，切不行掉以轻心。
在临床上，病人的主诉应当说与主证相关，但在某些时辰，病人的主诉却不必定与辨证所需的主证有直接相干。
要是咱们盲目地信从病人的主诉而不停止去芜存菁加以解析，就有或许将咱们的辨证思绪引入枝节上的邪途，而不能捉住关键的主证。
刘渡舟熏陶觉得，临床辨证，必需经详尽致而认果然探望探索，去粗取精，尔后才气捉住主证，才气进一步认请兼证和变证的条理；同时，一旦捉住主证，必定急迫抓不放，才会显示出其理论袭用的价格。
至于兼证，则必需在主证设立以后去发觉它。由于兼证是附于主证而形成，但又增加了主证症候之不全。
凡在主证底子上而又涌现新的症候，就叫做兼证。
举例而言，汗出恶风是桂枝汤证的主证，若又涌现气喘，或项背强几几等症，即是桂枝汤证的兼证。兼证与主证起到了互相为用，相收获彰的结果。
兼证的最大特征即是它与主证在病机上有着干丝万缕的关连，于是离不开主证病发的范畴。
要是只抓主证而不顾兼证，就难以做到随证应变，也就不能凭借兼证的涌现而准时制定有用的治法。
于是，主证反响了疾病之常，兼证则反响了疾病之变。能做到知常达变，方可尽辨证之能事。
02《伤寒论》中约有1/3的体例是阐明“变证”的。变证是指通过大夫误治后而产生的另一种病证。
比如，太阳病当发汗而没有发汗，而反滥用了或吐、或下、或火、或水等治法，或虽发汗但又不及或太甚。
由于诊疗上的过失而使原有的主证不复存在，进而变生出其余病证。
关于误治而至的应证，刘渡舟熏陶强调应从辨证的轨则起程，把着眼点放在辨变证之上，要以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为模范，而不用执著于误治的样式和流程。
如此，才气够跳出伤寒的条条框框而抵达论治杂病的宗旨。
羼杂证的形成波及到多方面的要素。
比方病人体质的强弱、脏腑的厚薄、性其它男女、年数的老幼、寓居的南北、病发的前后等要素都能致使羼杂证，于是就涌现了外感邪气虽同，但详细病发则异的理论状况。
于是，不光要在邪气上求起源，还必需求从个人差别是上找凭借。
比方小青龙汤证有外寒而内夹“心下有水气”；小建中汤证先内虚尔后外感寒邪等。
羼杂证的涌现，使得新病与宿病，标病与本病，表病与里病等互相交错堆叠，而使证情的变动更为繁杂。
03在《伤寒论》辨证论治的轨则指示下，刘渡舟熏陶提议了辨证要分清主、兼、变、羼杂四个条理，确凿契合临床袭用经方的理论需求。
而四者当中，尤为以抓主证最为重大。为了阐述抓主证而用经方的理论意义，现以刘渡舟熏陶所治临床案例加以阐述。
例一：桂枝汤证
李某，女，53岁。
患阵发性发烧汗出曾经1年多，天天爆发2~3次，饮食及大、小便根本平常。他医曾按阴虚性发烧诊疗，服药二十多剂失效。脉缓而软，舌质淡，苔白。
《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发烧自汗岀而不愈者，此卫气不和也。先那时发汗则愈，宜桂枝汤。”
桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草5g，二剂。
服药后啜热稀粥，得微汗岀而愈。
例二：栀子豉汤证
王某，男，28岁。
病证始于外感，数日以后，患者自发心中极端烦郁，成天坐卧担心，懊憹难眠，迂回反侧。家人走近与之攀谈则挥手斥去，喜茕居而沉默，举家人为之惶惑担心。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄。
这类状况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。
生山栀9g，淡豆豉9g。
服药后未几，病民心中烦乱反而加倍严峻，接着气机涌逆而做吐逆，伴有满身汗出。家人唯恐服药有误，派人前来咨询，被告诉服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好表象，阐述其病将愈，不用恐慌，果如所言。
例三：桂枝人参汤证
陈某，女，19岁。
外感风寒已4~5天，头身尽痛，发烧恶寒，大便做泻，逐日4~5次，腹中绵绵做痛，曾服藿香浩气散失效。脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。
此太阳病外证未除，协热下利，内外不解，当用桂枝人参汤主之。
党参10g，干姜10g，白术10g，炙甘草6g，桂枝12g。
先煮理中汤，后下桂枝，日夜分温三服，两剂而愈。
例四：四逆加人参汤证
曹某，年在花甲除外，其子扶掖来诊，患者整天精力委靡不振，昏沉嗜睡，梦其先祖老辈亡人，仍着当年衣装迎其同归，自发得阳寿已尽，言讫而泪下。诊其脉沉弱无力，舌胖而苔白。
此阳光不振而群阴用事，故但欲寐而梦见鬼状，属少阴阳虚证，病情虽危，急温犹可活之。
附子15g，干姜6g，炙甘草9g，人参9g。
服药三剂后，精力渐增，寝息安好，不再梦见从前旧交。后改用桂附八味丸与补中益气汤瓜代服至二十余剂，渐至全愈。
例五：猪苓汤证
崔某，女，35岁。
产后患下利，前医做脾虚论治，曾服不少补脾药而失效。证见下利而口渴，舌绛而苔薄黄，脉沉略滑。初觉得厥阴下利，投白头翁汤不效。
细询后，知有夜寐欠安，咳嗽，下肢浮肿及小便不利等症，于是恍然悟岀属猪苓汤证。
猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，滑石10g，阿胶10g。
连服五剂后，小便畅利，泻肚随止，其余各症亦消。
从上述各治案能够看出，抓不住主证，则诊疗失效；捉住了主证，则效如桴鼓。
但是，临床上抓主证亦非轻易之事，时常要几经坎坷，了解再了解，才气捉住它。
于是，“抓主证”是辨证的最高程度，是否有用地捉住主证，是权衡一个临床大夫辨证程度凹凸的法式。
怎样培植抓主证的技能？
刘渡舟教投觉得，第一要明伤寒之理，理明则识清，进而增进抓主证的效应；
第二要屡次朗诵《伤寒论》原文，将各方证的主证熟记于心中，临床上才气快速反响而轻车熟路；
第三还要自创昔人的医案与治验材料，以加深强化对方证相干的了解。
如此，才气在临床上持续提升抓主证的程度。
注：详细诊疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《北京中医药大学中医学家专集》，龙致贤主编，群众卫生出书社出书，.8。本